医学本科临床教学中的难点处理艺术探索

李建华季云瑞

1 昆明医学院第一附属医院呼吸内科，云南 昆明 650032；2 昆明医科大学

通讯作者：李建华 E-mail：kuyijianx@sina.com

卫生论坛

医学本科临床教学中的难点处理艺术探索

李建华1季云瑞2

1 昆明医学院第一附属医院呼吸内科，云南 昆明 650032；2 昆明医科大学

通讯作者：李建华 E-mail：kuyijianx@sina.com

在临床教学中，经常会碰到一些比较复杂，学生难以理解，不易掌握的问题，称之为“难点”。在“难点”的处理方面，是平铺直叙，全盘托出，还是诱导启发，激励学生深入思考，主动地接受它，掌握它，这里面有一个艺术问题。

临床教学;难点处理；本科生

临床教学具有复杂﹑逻辑性与整体性强的学科特点，学习难度大。在课程教学中，注重教学方法及难道处理艺术研究是攻克这一难题的根本。那么，怎么讲究“难点”处理艺术呢？

1 引而不发

在教学中，教师在讲关键，点要害时，应注意启发引导，如同指导射箭一样，弓上弦而有意不引，风满楼而让雨不至，使临床教学呈欲射未射之势。激发学生开动脑筋主动去思索。使学生在听课中跃跃欲试，课后兴趣嫣然地去张弓拔箭［1］。比如：X胸片是临床教学的一个重点，学生读片不注意观察气管的位置，容易造成对大量胸腔积液，自发性气胸，阻塞性肺不张等疾病的判断失误。上课时教师首先强调X胸片读片气管位置的重要性，“前几届同学有的掌握不好，你们看，阻塞性肺不张和大量胸腔积液两者胸片上都表现为密度均匀一致的阴影，常造成诊断上的混淆。大家想一想，为什么会造成混淆呢？两者的差别在哪儿？”同学通过认真思考后，提出两者的肋间隙的宽度不一样，气管的位置偏移的方向也不一样……”。教师说：“两者的鉴别要点是什么呢？”学生在思考后，很渴望了解两者的鉴别要点。经大家亲身体验，现在，请大家归纳一下气管位置变化的相关疾病。先让学生自己归纳﹑总结，然后教师归纳小结为：“3推3拉”（“3推” 即3种气管向健侧移位的常见疾病）：①大量胸腔积液。②大量自发性气胸。③胸腔巨大肿瘤；“3拉”即3种气管向患侧移位的常见疾病：①广泛胸膜粘连。②阻塞性肺不张。③弥漫性肺纤维化）。

2 借他山之石

“他山之石，可以攻玉”。自我信念是学习动机的核心成分，只有当人们感到自己能够胜任某些活动，认为自己在这些方面是有能力的，才会产生对这些活动的内在动机。在疾病的诊断及临床思维方法部分，学生往往缺乏自信心，认为一些较复杂疾病的确诊是专家﹑教授的事，他们初学不具备这方面能力。教师应鼓励他们说，在临床工作中，除有合理的临床思维外，重在临床观察，有很多疾病是有极不起眼的实习医生诊断出来的。并列举实例。例如：在五﹑六十年代超声影像技术还不发达。在广州有一家大医院收住了1例很“特别”的心脏病患者，举行了几次全市专家教授大会诊都未能确诊，争议的焦点是患者的“心脏杂音”，有些专家教授认为患者有“心脏杂音”，另一些则持否定态度，谁也说服不了谁。主管这位患者的一位实习医生非常细心，对病情作了详细观察。他发现，患者在安静状态下，“心脏杂音”就消失，当患者较剧烈的活动后，“心脏杂音”就会出现，他翻阅了很多资料，请教了很多老师，最后确诊会左房粘液瘤。由于粘液瘤的蒂较长，运动后心脏收缩加强，血流加速，使瘤体嵌于瓣膜口的关闭线上而产生收缩中﹑晚期喀喇音。而会诊的专家由于分别在不同时期听诊，所以就会得到不同的结果。至此，引起了学生极大的兴趣和强烈的求知欲，借此介绍一些临床思维方法，为今后的临床教学起一些抛砖引玉的作用。

3 画龙留睛

诗有诗眼，文有文眼，这个眼是诗文的精髓所在，也是龙之睛所在。如《岳阳楼记》中的“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”；《风景谈》中的“自然是伟大的，然而人类更伟大”等。都是“眼”且都是名言佳句。教师在帮助学生扫除障碍，做出铺垫的基础上，应启发学生点出龙睛﹑得出结论﹑自己解决问题。这样，不仅使学生深刻理解难点部分的内涵，而且可以终身受益，成为人生道路上的座右铭。

4 引发联想

一个病例，教师分析了一部分或大部分内容，其余的叫学生根据临床思维惯性继续去分析﹑推理；一个原因不明的诊断，教师给出一定条件﹑提出一定的问题，要学生设想一种或几种可能的诊断方案；一个治疗方案，提出一定的要求，要学生根据患者的实际去更改﹑组合﹑归纳。又如，一个疑难病症，其最后结论会怎么样？可组织讨论，让学生提出多种临床设想，以培养形象思维和逻辑思维能力。

5 适时评价

在教学讨论或学生答题时，教师应准确把握时机﹑适时调控。当学生作出一种回答或设想时，教师不要只在对与错之间评价，要留有余地，启发喜士多角度地思考，使尽可能多的学生畅所欲言，提出多种设想或能表现最高智慧水平的最佳设想。

6 例留同类

教师在临床示教时要抓住典型范例，解剖分析，揭示规律，交给学生“钥匙”。同类病例，问题留给学生自己去解决。如在《内科学》临床教学中，绝大多数心脏病其左心衰发展到右心衰（全心衰）的病理生理都是大同小异的，教师如每个心脏病都逐病分析，不但浪费时间，是学生厌烦，而且学生没什么收获。教师只需要着重分析其中一个心脏病，其余心脏病要求学生用老师交流的钥匙—分析方法去推理﹑分析。

7 静思默想

精嚼细喂﹑细针密线，不一定是好办法。在解决疑难问题中，在接受新知识时，教师不能急功近利，一下全盘托出，应先给学生留一小段时间思考。苏霍姆林斯基说：“思考会变成一种激发智力的刺激”而收到“心有灵犀一点通”的效果，从而增强学生寻幽探胜的意识。经过思考，学生思想有了认识，才会积极发表自己的见解，且言之有物，才能收到教学的预期效果。

8 韵味结尾

临床教学课切忌从上课“包”讲到下课，教师应“口下留情”，让学生自由或细细咀嚼，通过自己亲自去看患者﹑问病史﹑体检﹑反复品味，从反刍中吸取营养；或培养举一反三的创新能力；或提出新问题，做到课虽终而思不断，意无穷。

临床教学的难点处理艺术的精髓在于：让学生一点一点的来拿。

在临床教学的学习中，不少学生产生了畏难情绪，教师应以自己的切身经历言传身教，要让学生懂得一个人如果没有远大的目标，没有为了实践这个目标而不畏艰险，勇于拼搏的精神，那他将一事无成，从而激发学生为振奋国家的医疗卫生事业而勤奋学习。

［1］李建华.中国现代医学教育与临床. 北京：中国科学技术出版社，138-140.

Exploration on difficulties in clinical teaching for medical undergraduate

LI Jian-hua，JI Yun-rui Department of Respiratory Medicine，First Affiliated Hospital of Kunming Medical College，Kunming 650032，China

In the clinical teaching，often encounter some of the more complex，students are difficult to understand，the problem of difficult to grasp，we call it "difficult". In the processing of "difficult"，is the most，the whole picture，or inducing inspire，encourage students to think deeply about，the initiative to accept it，master it，there's an art in it.

Clinical teaching; Difficulties in processing; Undergraduates

G42

A

1674-9316（2014）04-0095-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.04.059