合并睡眠呼吸暂停综合征的病态肥胖患者麻醉恢复室的护理

易仁，廖礼平，夏宋伶

（湘雅医院麻醉科，长沙 410008）

合并睡眠呼吸暂停综合征的病态肥胖患者麻醉恢复室的护理

易仁，廖礼平，夏宋伶

（湘雅医院麻醉科，长沙 410008）

睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是指患者睡眠时周期性地出现部分或者完全的上呼吸道梗阻［1］。合并OSAS病态肥胖患者可能的术后并发症包括：气道梗阻，呼吸衰竭，再次气管插管，危及生命的低氧血症，高血压，心律失常和心肌缺血等［2-3］。因此麻醉恢复室（PACU）工作人员正在面临巨大挑战，现将PACU护理体会总结如下。

1 临床资料

收集2013年1月至12月入湘雅医院行择期手术且合并OSAS的病态肥胖患者31例，男22例，女9例，年龄33～69岁，平均年龄49岁，体质量81～121 kg，平均105 kg。其中普外科10例，骨科手术8例，脑外科6例手术，泌尿外科4例，妇产科3例。

2 护理方法

如果可能，患者一旦进入PACU就应立即采取半坐位（头高25～30°），并且立即密切心电、脉氧饱和度监护。

2.1 机械通气 针对病态肥胖患者推荐采用保护性肺通气策略［4］，避免过度通气导致低碳酸血症发生十分重要，对于带气管导管入PACU的OSAS患者应该常规监测PETCO2，必要时行血气分析（肥胖患者肺内分流增加，PETCO2与动脉血PaCO2差值可能增大）。采用小潮气量和低PEEP保护性通气，允许轻度高碳酸血症的发生。

2.2 拔管标准 拔管前应确保患者意识完全清醒（不推荐深麻醉拔管），定向力恢复（注意目的性运动与呛咳、手朝气管导管反射性运动区分），自主呼吸平稳，充分肌松拮抗（确保无肌松药物残余），循环稳定［5］。拔管前充分吸净口咽部分泌物和残留血。

此类患者入PACU后应常规做好再次气管插管的准备，且OSAS患者合并困难气道可能性加大，注意询问主麻医师患者插管条件，备好口咽或鼻咽通气道、面罩、喉罩及其他困难气道处理工具。

2.3 术后吸氧联合持续气道正压通气（CPAP） 尽管术后氧疗对于大多数患者来说有益，但应注意吸氧可能会抑制低氧对于呼吸中枢的驱动作用从而增加术后呼吸暂停发生的概率及时间。因此对于病态肥胖且合并OSAS患者推荐术后CPAP而非单独吸氧，特别是对于术前就行CPAP治疗的患者。对于无条件行CPAP治疗的患者也应注意采用低流量吸氧。

2.4 镇痛管理 对于入PACU的OSAS患者，应仔细询问麻醉实施医师术中阿片类药物应用情况，对于使用阿片类药物行术后镇痛或者术中长时间、多次使用长效阿片类药物的患者应该提高警惕，警惕术后呼吸抑制和呼吸道梗阻可能［6-7］。非甾体类药物应该作为术后补救镇痛的首选药。选用阿片类药物自控镇痛时，应注意背景输注量不应过大或直接停用。

2.5 转出标准 转出PACU之前，患者吸空气血氧饱和度应回到术前基础值。文献报道认为OSAS患者主要并发症常发生在术后2 h之内，因此推荐术后在PACU至少观察2 h以上。美国麻醉学会指南建议OSAS患者比非OSAS患者在PACU至少多观察3 h，如果PACU发生呼吸道梗阻或低氧血症，则应延长监测时间至最后一次不良事件发生后7 h［8］。

2.6 病房交接 叮嘱患者及家属对术后可能并发症提高警惕，术前应用CPAP的患者术后继续应用（睡眠时甚至日间），病房避免平卧位，避免阿片类药物行补救镇痛。

3 结果

所有31例患者术后均入PACU行麻醉苏醒，无一例在PACU发生上呼吸道梗阻、低氧血症等并发症。

4 讨论

随着合并OSAS的肥胖人群急剧增加，麻醉恢复室护理人员面临的挑战日益加大。因此作为PACU工作的护士必须充分认识OSAS的病理生理机制及危害，坚定按照基于循证医学证据的临床指南提供舒适、安全的优质化护理。

［1］ Cullen A，Ferguson A.Perioperative management of the severely obese patient：a selective pathophysiological review［J］.Can JAnaesth，2012，59（10）：974-996.

［2］ Al-Benna S.Perioperative management ofmorbid obesity［J］.JPerioper Pract，2011，21（7）：225-233.

［3］ Adesanya AO，Lee W，Greilich NB，et al.Perioperative management of obstructive sleep apnea［J］.Chest，2010，138（6）：1489-1498.

［4］ Aldenkortt M，Lysakowski C，Elia N，et al.Ventilation strategies in obese patients undergoing surgery：a quantitative systematic review and meta-analysis［J］.Br JAnaesth，2012，109（4）：493-502.

［5］ Apfel CC，Philip BK，Ca km akkaya OS，et al.Who is at risk for postdischarge nausea and vomiting after ambulatory surgery？［J］.Anesthesiology，2012，117（3）：475-486.

［6］ Gross JB，Bachenberg KL，Benumof JL，et al.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea：a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patientswith obstructive sleep apnea［J］.Anesthesiology，2006，104（5）：1081-1093.

［7］ Joshi GP，Kehlet H.Procedure-specific painmanagement：the road to improve postsurgical pain management［J］.Anesthesiology，2013，118（4）：780-782.

［8］ Gross JB，Bachenberg KL，Benumof JL，et al.Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea：an updated report by the A-merican Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea［J］.Anesthesiology，2014，120（2）：268-286.

R473.6

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.036

2014-02-12）

易仁，护师，Email：273289630＠qq.com