二加龙骨汤临证体悟*

杨丽平 郑腾飞 胡蓝方 占永立

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.胡希恕名家研究室，北京 100141；3.南阳理工学院张仲景国医学院，河南 南阳 473004）

二加龙骨汤临证体悟*

杨丽平1郑腾飞2胡蓝方3占永立1

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.胡希恕名家研究室，北京 100141；3.南阳理工学院张仲景国医学院，河南 南阳 473004）

二加龙骨汤 腰痛 心悸 血尿

二加龙骨汤附载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》桂枝加龙骨牡蛎汤后注文“《小品》云：虚弱汗出者，除桂加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤”。结合桂枝加龙骨牡蛎汤方证“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。可知两方证均为阴阳两虚之虚劳所设。《外台秘要》第十六卷虚劳梦泄精条载“疗梦失精，诸脉浮动，心悸少急，隐处寒，目眶疼，头发脱者”。陈修园《时方歌括·重可镇怯》同样指出“治虚劳不足，男子失精，女子梦交，吐血，下利清谷，浮热汗出，夜不成寐”。并总结该方“探造化阴阳之妙，用之得法，效如桴鼓。”笔者结合桂枝加龙骨牡蛎汤的证治规律将本方临床中用于治疗因阴阳两虚、阴不敛阳、虚阳浮越出现的诸多病证，取得较好的效果，现介绍如下。

1 腰 痛

患某，男性，36岁。初诊：2012年6月12日。主诉：腰痛3月余。3个月前，患者房劳过度后出现腰痛，腿沉，乏力等症，自服滋阴补肾之品，效不佳。为求诊治前来就诊，刻下症见：腰痛，腿沉，乏力，动则汗出，微恶风，口干，面热，脱发，眠差，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉浮大而虚。诊断为：腰痛，阴阳两虚，虚阳浮越。处以二加龙骨汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，白薇12 g，制附子 10 g，炙甘草 6 g，生龙骨 15 g，生牡蛎 15 g，桑寄生15 g，狗脊15 g，生姜3片，大枣4枚。7剂，水煎服。二诊：2012年6月29日。服剂7剂后，腰痛、腿沉、眠差好转，面热、口干已，乏力已不明显，仍脱发。处方：上方加何首乌30 g，生地炭15 g。7剂，水煎服。三诊时患者腰痛、腿沉消失，仍有少量脱发，继服6月29日方，20余剂脱发已不明显。

按：本案患者腰痛为主诉前来就诊，于房事过频后发病，同时伴有腿沉、乏力、脱发等症状，脉浮大而虚，乃房劳致精血亏虚，周身关节、毛发失养而出现的上述诸多症状；口干、面红、眠差乃阴精亏虚，阴不敛阳，虚阳浮越所致；动则汗出、恶风，乃卫阳虚无以顾护营阴而致营阴外泄。故用二加龙骨汤补益阴液、敛降浮阳，因患者腰痛严重加用桑寄生、狗脊强腰固肾。二诊时患者面热、口干已，腰痛、腿沉减轻，知药已中病，仍予原方。但患者仍有脱发，故加何首乌、生地炭，加强补肝肾功效。前后服药30余剂而诸症悉除。

2 心 悸

患某，女性，23岁。初诊：2013年6月21日。主诉：阵发性心悸半月余。半月前，患者受惊吓后出现心悸、惊恐，发作时心慌、气短，上课时注意力不集中，善忘易惊。刻下症见：身体瘦弱，面红，心悸，手足易汗出，足凉，纳可，多梦易醒，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱数。诊断为：心悸，阴阳两虚，心神失养。处以二加龙骨汤加减：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，生牡蛎15 g，生龙骨 15 g，制附子 6 g，白薇 12 g，远志 10 g，茯神30 g，夜交藤30 g。7剂，水煎服。二诊：2013年6月28日。服上方7剂后，心悸、惊恐明显好转，夜眠安，手足心汗出易不多，面红已。仍予原方14剂后诸症已，随访至今未复发。

按：患者初诊以心悸、惊恐为主诉就诊，本病由于惊吓而得，乃平素体质虚弱、阴阳两虚，受惊吓后，虚阳浮越，心神不敛，故心悸、心慌、善忘易惊、精神不能集中；阳浮于上则面红，热扰心神则夜眠不安，阳气不足失于温煦则足冷，失于收摄则手足心汗出。故用桂枝汤益阴和阳，用龙骨、牡蛎镇惊安神，加附子补阳气不足，加白薇以清上部浮热，更用远志、茯神以养心安神。

3 单纯性血尿

患某，女性，56岁。初诊：2013年9月18日。主诉：发现尿液浑浊1月余。1个月前，患者无诱因出现尿液混浊，本院查尿常规示隐血（+++），RBC 6～10 Hp，蛋白（-），24 h尿蛋白定量0.2 g。前医予萆薢分清丸、强肾片、小蓟饮子等效果不明显，遂求诊于余。刻下症：尿液混浊，遇劳则重，乏力，动则汗出，虽已入秋额头汗出如珠，周身怕冷，腰酸，眠差，每晚仅睡 2～3 h，大便可，纳少，口干，易怒。舌红，中有裂痕，苔薄黄，脉沉细重按无力。双手指甲薄软甲错已经数年。诊断为：尿浊，阴精亏虚，邪郁少阳。处方：小柴胡汤合黄连阿胶汤合萆薢分清饮加减：柴胡15 g，黄芩12 g，生石膏40 g，清半夏9 g，党参 12 g，炙甘草 6 g，黄连 6 g，阿胶 10 g，白芍 15 g，生龙骨、牡蛎各 30 g，何首乌 30 g，萆薢 10 g，石菖蒲10 g，茯苓30 g，生姜3片，大枣3枚，鸡子黄 1枚。7剂。二诊：2013年9月24日。服上方后，口干，易怒，眠差好转，仍乏力、汗出明显，尿液浑浊，动则加重仍在，复查尿潜血仍6～8/Hp，上方加桂枝10 g，浮小麦20 g，桂枝加龙骨牡蛎汤之意，继服14剂。三诊，汗出减少，仍周身乏力，腰背部怕冷明显，仍尿浊，尿中潜血仍在，睡眠时好时坏，患者诉平素脱发明显。方体悟该患者之尿浊乃阴阳两虚，虚阳浮越，精微不固所致，初诊上焦浮热之证明显，用小柴胡汤和黄连阿胶汤可清解郁热，育阴安神，然热证得以清除后，阴阳两虚之证明，断不可再用清解之剂以戕伐正气。故改处方为二加龙骨汤合萆薢分清饮加减：桂枝12 g，白芍15 g，炙甘草6 g，生牡蛎 30 g，生龙骨 30 g，制附子 6 g，白薇 15 g，萆薢10 g，石菖蒲 10 g，益智仁 10 g，乌药 10 g，龟板胶 10 g，阿胶10 g，何首乌20 g，夜交藤20 g。14剂。患者服药后体力大增，已无乏力汗出睡眠可、尿液清、怕冷腰酸等症。后随证加减，随访至今已半年，新生指甲红润光滑，尿潜血一直阴性。

按：患者素体阴阳两虚，阴不敛阳，虚阳内动。发为血之余，爪为筋之余，肝肾精血不足，无以荣养，则脱发，指甲薄软甲错。虚阳外越则汗出，失眠，肾精不足，封藏失职，则出现尿浊，尿中隐血。肝阳妄动，虚火灼津，则急躁易怒，口干。初诊笔者虽注意到患者上热的标实证，但并未顾及阴阳两虚的本证，故治从少阳、少阴，虽可暂时缓解，但终未正中要害，故病情反复。至三诊时，患者上焦浮热已清，本虚之证尽显无余，因此改变思路，予二加龙骨汤敛摄浮阳，萆薢分清饮助肾之气化，阿胶、首乌助肝体之用，不治血而血尿止，终获全效。因此悟得胡希恕先生“经方乃辨证的尖端”的深刻含义。

4 讨 论

二加龙骨汤乃桂枝加龙骨牡蛎汤减桂枝加附子、白薇而成。其中芍药、甘草酸甘化阴，龙骨、牡蛎以敛摄精气，少量附子乃“少火生气”之意，妙在白薇咸寒入血分而清透虚热，一则制附子之热，二则引火归原。仲景善用白薇清血分虚热、震摄浮阳，如治妇人乳中虚，烦乱吐逆之竹皮大丸。笔者在临证应用二加龙骨汤时多加桂枝，《神农本草经》载桂枝“主上气咳逆”，《长沙药解》云桂枝“能止奔豚，更安惊悸”，取其平冲降逆，安神定悸之功。综合上述诸条论述可知二加龙骨汤方证的主要病机是阴阳两虚，阴不敛阳，虚阳浮越。本方的辨证要点包括：（1）阴血亏虚失却濡养，目眩、脱发、目眶疼痛、阴头寒；（2）虚阳浮越，遗精、梦交、心悸、汗出；（3）脉浮弱，或芤。临证之时在辨明本方的主证基础上应根据病情进行加减应用：心悸怔忡者可加远志、茯神、酸枣仁等养心安神之品；遗精者阳虚严重可加韭菜子，如有小便不利时可加茯苓、苍术以利小便；脱发者可加大养阴之力，加何首乌、生地炭、当归；多汗症可合用玉屏风散。

R289.5

B

1004-745X（2014）07-1390-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.082

国家自然科学基金资助项目（81102588，81072971）

2014-03-19）