宋一亭教授治疗慢性充血性心衰经验

张晶段敏

（内蒙古中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

宋一亭教授治疗慢性充血性心衰经验

张晶段敏

（内蒙古中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020）

宋一亭 心衰 经验

宋一亭教授，从医50余年，系国家第2批、第4批、第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事中医内科临床医疗与科学研究工作，中医理论渊博深厚，尤其在中医心血管疾病的诊治方面，有丰富的临床经验，形成了自己的临床诊疗特点。

慢性充血性心衰具有预后差，死亡率高的特点［1］，是多种器质性心脏病的终末阶段［2］。该病患者生存质量差，病情极易反复［3］。在跟师过程中笔者发现应用中医的辨证治疗，可以明显改善心衰的临床症状，提高患者生存质量，阻止病情的反复。宋师在治疗慢性充血性心衰方面有独到的见解，而且在临床中取得良好的疗效，笔者有幸跟随宋师学习，稍有心得，现总结宋师对慢性充血性心衰治疗经验与同道分享。

1 病因病机

本病属中医“胸痹”、“心悸”、“水肿”、“喘证”等范畴。该病患者多为中老年人，病因为外感六淫、内伤七情，亦或劳累、大量饮酒、暴食等因素，而使本病诱发或加重。病机较为复杂，中医学认为本病的发病机理为本虚标实，本虚为心肾阴阳气血亏虚，尤其以心肾阳气虚衰为主。标实为水饮停滞、痰浊壅塞、瘀血阻滞。涉及肺、脾、肝脏，病证表现是水肿、瘀血。根据病理阶段的不同，病变脏腑侧重不同，病机也稍有不同。本病一般发生于大病久病之后。此时脾肾阳气虚衰，既不能温养心脉，也不能蒸化水液，停聚而为饮，饮邪上犯，心阳被遏，可发为胸痹、或心悸。肾阳气虚衰，肾不化气行水，水湿泛溢，或气不归元，纳摄失常，则可发为喘证、水肿［4］。

1.1 从肾阳虚衰分析来看 肾阳虚衰，温煦失职，肾不化气行水为本，水液代谢功能失调为标。肾乃先天之本，水火之脏，脏腑阴阳之根，五脏之阳气非此不能发。肾阳虚衰，肾不化气行水，水湿泛滥，泛溢肌肤，尿量减少，体液增加，体循环淤血，是加重心脏负荷的一个病理机制。肾的阳气虚衰，水寒射肺，痰湿壅滞，而使虚衰的阳气不能宣发，可致肺气不宣，同时又因肾气虚，肾的纳摄功能失常，症见吸多呼少，吸气困难，动辄气喘，咳唾、喘息不得卧，表现为肺循环淤血，亦是加重心衰的一个病理机制。肾阳虚导致脾阳虚，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，加重水液内停，更加重体循环淤血；且因脾胃功能障碍，胃肠道淤血，不能摄入，后天之本功能丧失，亦可使心衰加重，所以脾阳虚、脾胃功能障碍也是加重心衰的一个病理机制。

1.2 从心的阳气虚衰来分析 心之阳气虚衰可分为心气虚、心阳虚衰两个方面。心气虚表现为心气不足，功能衰退的病理变化，其特点为运血无力和心神不足。心气不足，无力推动血液运行，则心力、心律、心率有所改变，血脉失充，血行无力，心神失养，则心神不宁，症见心悸气短、动辄尤甚，所以心气虚为心衰的一个病理机制。心阳虚衰表现为虚寒内生，功能减退的病理变化，其病机特点为虚寒内生，血行不畅，心神不足。心阳虚衰，不能温煦，则虚寒内生。血得温则行，得寒则凝，血脉失于阳气温煦，则血行不畅，甚则寒凝血瘀，故心衰患者颜面口唇紫绀、舌紫暗。心神失于阳气鼓动振奋，则精神意识思维活动减弱，见胸憋闷，神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，所以心阳虚衰为心衰的另一个病理机制。心衰患者阳气虚衰，卫阳不能固摄，所以易外感，而感冒也可加重心衰。

2 辨证论治要点

根据本病的标本虚实，阴阳、气血、邪正盛衰的不同，治疗亦灵活采用标本同治，攻补兼施，扶正祛邪之法。但治疗大法是补阳益气，利水消肿，佐以活血化瘀，宣肺平喘，健脾养胃。方用参附汤合五皮饮加减。本病病机为心肾阳虚衰，温煦失职，肾不化气，水湿泛溢肌肤，症见水肿，腰以下为甚，尿量减少，形寒肢冷。心的阳气虚衰，无力运血，则胸闷、心悸、气短、血瘀。根据病机要点，治疗用参附汤加五皮饮，佐黄芪、白术、车前子、泽泻、葶苈子、桔梗、细辛、地龙、水蛭等，以温补元阳、益气、利水、消肿、健脾、止喘、消瘀。五皮饮去大腹皮用冬瓜皮，《滇南本草》注本药“止渴、消痰、利小便”。《药性切用》则注该药“行皮间水湿，善消肤肿”。在此用以增加利水消肿之效，兼治喘满；用茯苓皮，甘淡性平，专攻皮肤水湿，奏利水消肿之效，亦能健脾；陈皮理气和胃，醒脾化湿；桑白皮清降肺气，通调水道以利水消肿；而命门阳气虚衰，卫阳不能固摄，易外感，用生姜皮以和脾散水消肿、益卫解表；用人参、炮附子，取其大补元阳、大补元气，用以补气固脱、回阳救逆；黄芪以升举阳气、益卫固表、利水消肿；而水寒射肺，痰湿壅滞，肺气不宣，肾不纳气之类，用桔梗以宣发肺气，细辛（应在保证患者的肝肾功能正常的前提下用该药）以解除表邪、温肺化饮，地龙以平喘利尿，葶苈子以泻肺平喘、利水消肿［5］。对于顽痰不化，加白芥子以温肺化痰、利气散结；脾失健运，脾胃功能障碍，加白术以益气健脾、燥湿利水，或佐以焦三仙、鸡内金以健脾胃、助消化；加水蛭、丹参以破血逐瘀，疏通经脉。

3 典型病例

患某，男性，45岁，因胸憋闷，气短，乏力月余，曾前往多家综合性医院就诊，诊断为扩张型心肌病，心衰，并住院治疗纠正心衰，但疗效不满意。住院期间医生建议该患者及家属，可以考虑心肌干细胞移植等手术治疗方案，患者未予接受。2011年10月24日来本院初诊，胸憋闷，心悸气短，动辄尤甚，乏力，伴见双下肢及眼睑浮肿，口唇紫绀，小便短少，大便如常，舌紫暗，苔白腻，脉沉滑无力。查心脏彩超示：全心扩大，室壁运动普遍减低、且欠协调，LADs 50.9 mm，RADs 44.7 mm，LVDd 71.9 mm，LVDs 60.4，二、三尖瓣中量+返流，肺动脉压增高，EF 32.5%，左室收缩功能明显减低，仍考虑诊断为扩张型心肌病。查肝、肾功能正常。宋师辨证为阳气虚衰、水饮凌心证，治以温阳利水，益气活血。处方：炮附子12 g，人参10 g，茯苓皮20 g，炙桑皮 15 g，冬瓜皮 15 g，生姜皮 20 g，陈皮 12 g，黄芪 30 g，白术 15 g，车前子 30 g，泽泻 20 g，水蛭 20 g，丹参 30 g，葶苈子 15 g，桔梗 10 g，细辛 3 g，地龙 10 g，甘草 10 g。水煎服，每日1剂。同时配合口服双氢克尿噻片25 mg、螺内酯片20 mg，隔日服1次，1周后症状有所好转，改为隔2 d服1次，1月后，水肿消失，停西药。治疗开始地高辛片剂量0.125 mg，每日1次，10 d后胸憋闷，心悸气短、动辄尤甚诸症明显减轻，改为隔日1次，1个月后停药。中药方剂一直服用，症状逐渐好转，心脏的功能逐渐恢复。患者每月进行心脏彩超检查、监测，经过近6个月的治疗，临床症状痊愈，且心脏彩超结果也基本恢复正常。2012年3月22日心脏彩超结果显示：各心腔内经正常范围，室壁运动正常范围，三尖瓣微量反流，二尖瓣轻量返流，左室舒张功能减低，EF 57%。之后经过断续的中药治疗，随访至今未复发。

按：本例宋师根据证、舌、脉，诊断为本虚标实之胸痹，辨证为心肾阳气虚衰、水饮凌心、瘀血阻滞，方用参附汤合五皮饮加减，标本同治，温阳益气与利水活血并治。参附汤出自《正体类要》，五皮（饮）散出自《华氏中藏经》。现代药理研究表明，人参含有多种人参皂苷，具有强心、抗休克，提高应激能力，增强机体免疫功能，抗疲劳等作用；附子有强心、抗炎，增加机体抗氧化能力，具有抗衰老等作用；然后合以利水消肿之五皮饮，以及宋师的经验用药，通过恰当的配伍，准确的辨证分析，精准得当的药物剂量，及时的治疗，收到良好的疗效。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076-1095.

［2］陆再英，钟南山.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：170-172.

［3］2012年欧洲心脏学会.《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》简介［J］.心脑血管病防治，2012，12（6）：435-437.

［4］李德新.中医基础理论［M］.北京：人民卫生出版社，2012：262-272.

［5］高学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：238，424-425.

R249.8

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1004-745X（2014）07-1283-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.028

2014-02-07）