陆家龙教授益气为本辨治冠心病经验探析

陈云山 杨海玲

（云南省昆明市中医医院，云南 昆明 650011）

·专家经验·

陆家龙教授益气为本辨治冠心病经验探析

陈云山 杨海玲

（云南省昆明市中医医院，云南 昆明 650011）

名医经验 陆家龙 益气 冠心病

冠心病是心血管多见病，为急性心脑血管事件的高危因素。本病多发于老年人，常急性发作，严重威胁患者生命安全，影响生活质量。延长冠心病稳定期，减少急性发作是中医药治疗的优势所在。陆家龙教授是云南省荣誉名中医，全国第5批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其从事心血管中医临床40余年，潜心钻研中医药理论，强调治病要应用中医药理论指导临床，辨病和辨证相结合，在冠心病的中医认识和治疗方面见解独到，临床疗效显著。笔者有幸跟随导师学习，现将导师诊治冠心病的经验详细介绍如下。

1 病机认识

1.1 从气血论：气血失调，气虚为本 中医学将心悸、胸闷甚则胸部憋闷疼痛的疾病称为“胸痹”，类似于现代医学的冠心病。冠心病患者临床多见心悸，胸闷，胸痛隐隐，时作时止，部位固定，劳累易发，常伴见乏力短气，动则喘息，纳差食少，易汗出，舌淡夹青苔白，脉沉细等气虚血瘀症状。由于冠心病患者多为年老之人，体力衰弱或平素操劳太过，日久耗伤正气。中医学认为心主血脉，其行血功能全靠心气维持。气行则血行，气停则血停。血行不利，瘀滞不通则致心血瘀阻，心失所养。正如清·王清任《医林改错》中指出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留而瘀”。心气亏虚，又不能正常推动心阴敷布，则心阴不能濡养心脉。心阴、心血不能荣养于心故发为胸痹。气血理论也认为“气为血帅，血为气母”，并有“阳主阴从”的理论，强调人体一切生命活动由阳气主导，阴血在阳气的推动下才能发挥其濡养脏腑的作用。导师在心气和心血的关系上，认为心气为主导，心气亏虚不仅是心阴不足和瘀血内生的根本，还可因为推动无力导致气机阻滞和津液不归正化，化生痰饮；气为阳之渐，心气亏虚日久，气损及阳，容易导致心阳不足。现代医学研究也表明，冠心病心绞痛患者“心气虚”的实质为左心功能低下［1］。这与冠心病患者后期多数发生心功能不全是一致的。总之，不论何种病因而致的冠心病，都与心气无力运血，导致心之气血阴阳失调，瘀血痰湿内生有关。故导师认为心气亏虚是冠心病的根本病机，气虚为本，血瘀气滞，心阴亏虚，阳虚痰凝为标。

1.2 从脏腑论：心脾失养，瘀痰阻滞 导师认为冠心病发病主要涉及心脾两脏。心气亏虚，心阴心血不能荣养则发为心悸、胸闷。心气亏虚导致的瘀血、痰饮，反过来又阻滞心脉，不通则痛。冠心病虽然由心之气血失调导致，除本脏原因外，也与脾气亏虚密切相关。涉及3个方面。（1）脾为后天之本，气血生化之源。《灵枢·邪客》篇曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。明确指出心气由脾胃运化之精微化生而来。《灵枢·决气》篇中也有“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”之说，提示心血的生成也与脾胃关系密切。脾气亏虚，气血生化乏源，则不足以荣养心气和心血，只有脾胃功能健运，才可使水谷精微得以化生心气心血。（2）脾能运化水湿，但也是生痰之源。脾失健运，水湿运化不利，导致痰湿内生，可阻滞心脉。化痰则必须健脾益气。（3）中焦脾胃为气机升降枢纽，脾气健旺，则气机畅达，不易于发生气机阻滞和瘀血内生。

2 治疗经验

2.1 益气健脾，气血同调 冠心病由心之气血失调导致，但与气虚密切相关。故治疗以益气为根本，健运脾胃为主要原则，在益气基础上，养心阴、活血化瘀、气血同调。王清任在治疗心脑血管疾病时就指出活血药需与补气药同用才能起到良效，以补气药率大队活血药，起到益气活血的治疗效果。导师在治疗冠心病时也认为心气得养，心阴才得以敷布，心血得行，瘀血得散，从而心脉通畅，心得所养，心悸胸闷得消。临床多使用四君子汤或归脾汤为主方加减。

2.2 养心安神，瘀痰共治 在冠心病治疗中，瘀血和痰饮都是很重要的病理因素。痰瘀阻滞，心脉不利，心失所养，发作心悸不安，心神不宁。导师在应用益气药物基础上，还注意活血化瘀和行气化痰药物的配伍使用，使用当归、川芎、丹参活血，法半夏、竹茹、远志化痰，选方以通络煎加减。通络煎由归脾汤和生脉饮为基本方，加用活血养血药物而成。方中党参味甘，性平，补脾肺之气，补中益气兼可补血生津；当归味甘辛，性温，长于补血养血，和党参共为君药。麦冬能养心阴，清心热，除烦安神，为滋养心阴之要药，也可以防止补气药过于滋腻，为臣药。黄芪味甘，微温，补气健脾，兼能升阳、益卫固表，《医学衷中参西录》谓其“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，与党参相须为用，增强补气作用，大补元气，亦为臣药。有研究表明，补气之品如党参、黄芪能增加血小板内cAMP含量，减少血栓形成，增加心肌血流量，具有增强左心功能、强心等药理作用，对防治冠心病极为有利，从实验角度证实了补气之法贯穿于冠心病治疗之始终有重要的实用意义和临床价值［2］。此外，冠心病发病多由于气滞血瘀、心脉痹阻、心失荣养而发病，因此，大量活血药的应用是必不可少的。丹参性苦味微寒，善通行血脉，祛瘀止痛，且有凉血除烦的功效。川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，为“血中之气药”，加强当归活血作用。除了参芪益气健脾，还选用茯苓、炒白术健脾益气，山药益气养阴，炒扁豆、谷麦芽、秫米健脾护胃安神；配伍苏梗理气健脾，防止大队补气补血药物滋腻碍胃。处方体现了补气为主，养阴活血为辅的治疗原则。

2.3 活血养血，用药清润 活血药物的应用是冠心病治疗的关键之一。叶天士在 《临证指南医案》中指出“初为气结在经，久则血伤入络”，“痛久入血络，胸痹引痛”。所以活血通络是治疗冠心病的一大法则。导师在使用活血药物时有其特点。因病患多为年老体衰之人，且患病多日久，气血阴阳不调，不能耐受攻伐。故使用活血药物强调以清润养血活血为主，蕴活血于养血之中。忌使用破血逐瘀药物，防止耗气伤血，使正虚邪恋，病情迁延或恶化。故多使用当归、丹参、川芎等药物，而不选用桃仁、红花、虫类等药性峻猛之品。

2.4 兼症配伍，顾及全面 冠心病患者胸闷，胸痛等表现，有其标实为急的一面，此时气滞血瘀为主要表现。导师此时多配合瓜蒌壳宽胸理气，延胡索活血止痛，瓜蒌壳具有宽胸理气、清热化痰作用，对胸闷兼有气机阻滞的冠心病患者较为适用。如果有大便秘结，则用全瓜蒌更合适。对于胸痛明显者多加用延胡索。延胡索药味辛散，有温通之功，可活血行气止痛，效果显著。前人谓其“行血中之气滞，气中血滞，故能专治一身上下诸痛”，在冠心病心痛症状的改善方面确有良效。阴虚患者多有口干、口渴，纳差等症状，加葛根生津止渴，能鼓舞脾胃清阳之气上升，攻善益气养阴。夜交藤、莲子宁心安神。如果患者有苔腻、咯痰等痰湿表现，则可酌情加用法半夏、胆南星、远志等药物化痰。

冠心病患者还有一些兼症，如眠差健忘、大便干结等。导师会酌加炒酸枣仁、柏子仁以养心安神、润肠通便。若兼短气心悸，声息低微，或易汗出，舌淡苔薄白者，为气虚较甚兼有心阳不足之象，可加少加桂枝温通心阳，但初期用量不宜太大，一般5～10 g，待患者服用后无口干等伤阴之象时再加大用量。

3 病案举例

患某，男性，79岁。主诉：阵发心悸胸闷数月。伴有神疲乏力，怕冷懒动，精神倦怠，偶有耳鸣，纳差，便溏，口唇青紫。患者有冠心病史20余年，服用扩管、抗凝药物治疗，病情不甚稳定，舌暗红苔薄白，脉细律齐。辨证：心脉失养，气血不调。治法：养心通脉，调理气血。方选通络煎加减：党参 20 g，当归 12 g，黄芪 20 g，川芎10 g，丹参 10 g，葛根 15 g，茯苓 20 g，炒白术 10 g，山药15 g，秫米 20 g，夜交藤 20 g，麦冬 10 g，桂枝 5 g，炮姜5 g，炙甘草 5 g，大枣 3枚，瓜蒌壳 10 g，柏子仁 15 g，炒谷、麦芽各15 g。

按语：该患者久病，心脉失养，心血瘀阻，平素经常服用益气活血中药配合西药治疗，病情尚稳定。但今日就诊时除心悸，胸闷，诉有怕冷、纳差、便溏，一派气阳亏虚表现。陆师认为治疗依据心脉失养的辨证，可选用通络煎养心通脉，调理气血，并根据阳虚病机变化加用桂枝、炮姜温经通脉，温胃散寒。温通经脉同时，配合川芎、当归、丹参活血化瘀，疗效更佳。服药3剂后患者怕冷乏力症状明显减轻，继续予通络煎再服巩固疗效。

［1］廖家桢，武泽民.生脉散对冠心病心绞痛患者左心室功能的影响［J］.中医杂志，1981，22（6）：24-27.

［2］戴春福.冠心之治重在补气［J］.陕西中医，1994，（15）9：431.

R249.8

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10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.029

2014-02-18）