柯微君主任医师对慢性再生障碍性贫血的证治经验

李大军 指导 柯微君

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

柯微君主任医师对慢性再生障碍性贫血的证治经验

李大军 指导 柯微君

（首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

慢性再障 脾肾阳虚 髓海毒热 髓海瘀血

再生障碍性贫血（再障）是指由化学、物理、生物因素或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，骨髓无异常细胞浸润和网状纤维增多，临床以贫血、出血和感染为主要表现。依据其发病急缓、病情轻重及骨髓受损程度等情况，临床分为急性再障、慢性再障，依其发病分为先天性再障、后天获得性再障，其中获得性再障依其有无病因而分为原发性再障和继发性再障。国内的再障发病率7.4/106，急性再障为1.4/106，慢性再障为6.0/106［1］。 慢性再障归属于中医学“虚劳”、“血虚”、“髓劳”等范畴。其病机多为在外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳倦过度、药物毒邪等因素的作用下，伤及脏腑阴阳，尤其是肝脾肾及骨髓，因肝主藏血、脾乃后天气血生化之源及主统血、肾主藏精生髓，血之化生、运输储藏均有赖于肝脾肾与骨髓的正常运行，若其失调，则导致临床“虚劳血虚”之象。正如《内经》所云“精气内夺则积虚成损，积损成劳”［2］。

1 对病因病机的认识

柯微君主任医师认为慢性再障多是由急性期转变而来，多是在外感因素损伤骨髓，影响精血的生成所致。而传统中医理论认为，精血的生化与脾肾关系密切，所以应从脾肾论治慢性再障。长期临床实践来看，慢性再障还是与脾肾关系最为密切。因为脾为后天之本，气血生化之源，脾胃健运则饮食入胃，经脾运化，升达津液，以奉心化赤为血；肾为先天之本，藏精主骨生髓，肾精充足则髓可生血，同时精血同源，精亦可化血。反之，脾虚不运，不能取汁化赤而为血，且肾虚髓空，髓不生血，精不化血，从而使血液的产生失去来源；此外，脾虚则失去对血液的统摄，导致血不循经而妄行，加重血液亏虚；另外，肾精不足，也会产生肾阴亏虚，阴不制阳，从而相火妄动，亦会迫血妄行，导致血液丢失。有鉴于此，柯微君主任医师认为慢性再障的发生虽然表现为骨髓造血功能减弱或丧失，但究其根本还是脾肾功能失衡造成。但是，脾肾脏腑功能失衡，气血生化无源，只是慢性再障的基础病变，同时也要注意，慢性再障发病也存在正气亏虚，不能抵御外邪，邪毒乘虚入侵，耗伤正气，影响气血化生；同时邪毒内陷，灼伤营血，交阻髓道或伤及肾元，耗精伤髓，以致生血乏源。另外，气血亏损，血虚脉络不充，气虚血行不畅，或气虚统血无权，血溢脉外，日久髓海瘀阻，瘀血不去，则新血不生。综上所述，本病脾肾亏虚，精血不生，骨髓化源不足是主要病机，但是热毒侵犯骨髓及日久瘀血阻络是不容忽视的重要致病因素。

2 用药特点总结

柯微君主任医师由此认为本病存在正邪两个方面，即脾肾亏虚导致功能脏腑失衡，气血生化无源是其病变的核心，但是髓海毒热及髓海瘀血也是影响血液生成的重要病因和病理产物。治疗要紧紧围绕这3个方面。（1）脾肾阳虚为治疗核心，多以当归补血汤合八珍汤配伍补肾填精之品为主体框架。当归补血汤方以黄芪当归为主药，其中黄芪与当归用量之比为5∶1，原方主要是治疗劳倦内伤引起的低热、面赤，或大失血后的面色萎黄、神疲乏力、脉虚无力等气血两虚证。现代药理证实该方能显著促进小鼠脾条件营养液（SCM）和肺条件营养液，及血虚小鼠SCM中集落刺激因子的产生，增加骨髓造血功能［3］。八珍汤主药是人参、白术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地黄、炙甘草，全方主要功效是补益气血，治疗气血虚亏所致的心悸、气短等症。现代药理研究证实本方含有丰富的氨基酸、磷脂、维生素和人体所必需的微量元素［4-5］，能显著加快术后患者血浆白蛋白、球蛋白、A/G比值、血红蛋白、红细胞及血小板的恢复，改善贫血状态［6］。结合中西医研究，柯微君主任医师认为这两组药物能显著改善骨髓造血，改善慢性再障的贫血，尤其以黄芪用量多达60～100 g，如果阳气虚损明显，往往在此基础上加用红参粉冲服。（2）补肾填精之品促进精血相生。补肾填精之品往往多是血肉有情之品，具有填精养血的作用。柯微君主任医师多选用菟丝子、巴戟天、枸杞子、淫羊藿、补骨脂、紫河车、何首乌、龟板胶、鹿茸等补肾药物。其中有些药物经现代药理证实对血液系统有明确的作用。如对慢性再障纯系小鼠给予首乌提取物50 mg/（kg·d）腹腔注射连续3 d，骨髓造血干细胞增至对照值的121%；骨髓红系祖细胞，包括分化幼稚的红系祖细胞和分化较成熟的晚阶段红系祖细胞均明显提高，分别上升到对照值的188%和151%；外周血网织红细胞比例也明显升高，给药后第8日为对照值的158%。予首乌提取物12.5～50 mg/（kg·d）腹腔注射，骨髓粒-单系祖细胞产生率也显著增加［7］。其他补肾药物如枸杞子、地黄等也发现了相同的药理作用。（3）巧用凉血解毒之品，既解血分毒热，又可以预防和治疗血热迫血妄行的出血。善用三七粉、羚羊角粉、玳瑁粉、小蓟、犀角地黄汤等药物以解除髓海热毒，防止毒热迫血妄行。现代药理证实犀角地黄汤既有明确的止血疗效［8］，又有较强的退热作用［9］。根据舌下络脉出现迂曲及舌质紫黯情况，适当加用小量活血化瘀之品，以使瘀血去新血生，达到祛瘀生新的作用从而解除髓海瘀血利于新血产生。多选用凉血活血不动血之品，如三七、小蓟、牡丹皮等药。（4）加用木香、砂仁、麦芽、鸡内金顾护脾胃，既有利于药物的吸收，又能防止滋腻药物碍胃。

3 典型医案

患某，女性，42岁，半年前“三系减低”在外院诊断为慢性再障，因为担心西药副作用而求治于中医，当时症见：乏力头晕、下肢酸软、齿龈出血、面色黧黑、便溏、眠可，舌边尖红苔薄白，脉沉细。血常规：白细胞2.46×109/L，N 0.698，红细胞 392 g/L，血红蛋白 130 g/L，血小板14.1×109/L。西医诊断为慢性再障；中医诊断为髓劳，辨证为脾肾阳气亏虚，热毒血瘀内阻，治以健脾补肾填精，解毒凉血活血。处方如下：生黄芪60 g，当归12 g，菟丝子 50 g，巴戟天 15 g，淫羊藿 15 g，太子参20 g，补骨脂 12 g，炒白术 20 g，茯苓 30 g，甘草 10 g，羚羊角粉0.6 g，三七粉 6 g，山茱萸肉12 g，生地黄 30 g，知母 10 g，玄参 12 g，木香 10 g，砂仁 10 g，鸡内金 10 g，龟板 20 g，女贞子 30 g，地骨皮30 g，鸡血藤 30 g，茜草30 g。每日1剂，水煎服。以此方调理半年余，患者头晕乏力明显减轻，齿龈出血止，血常规：白细胞3.36×109/L，N 0.588，红细胞 447 g/L，血红蛋白 154 g/L，血小板142×109/L。病情得到缓解。本案体会，慢性再障属于中医髓劳，脾肾精血亏虚为其根本，髓海毒热及髓海瘀血是重要病理因素，所以治疗上使用当归补血，合四君子汤加用菟丝子、巴戟天、淫羊藿、补骨脂、山茱萸、鸡血藤益气养血补肾填精，改善头晕乏力，合用生地、知母、玄参、龟板、女贞子、地骨皮、茜草滋阴凉血宁血，羚羊角粉、三七粉解毒止血，配合木香、砂仁、鸡内金运脾助消化，从而使热毒清、瘀血消、脾肾足，恢复阴阳平衡而取效。

［1］张之南，郝玉书，赵永强，等.血液病学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：933-938.

［2］梁冰，葛志红.血液科专病中医临床诊治［M］.北京：人民卫生出版社，2005：231-258.

［3］陈玉春.当归补血汤补血作用机理的探讨［J］.中国中药杂志，1994，19（1）：43.

［4］龚跃新.四君子汤、四物汤、八珍汤中游离氨基酸的研究［J］.山西中医，1991，7（2）：50.

［5］龚跃新.四君子汤、四物汤、八珍汤中磷脂和维生素的含量［J］.中草药，1992，23（4）：218.

［6］肖东民.十全大补汤对手术后患者血浆蛋白量的恢复的影响［J］.中西医结合杂志，1989，9（10）：622.

［7］周志文.何首乌提取物对正常小鼠造血功能的影响［J］.中药药理与临床，1991，7（5）：19.

［8］马有度.医方新解［J］.上海：上海科学技术出版社，1980：90.

［9］许俊杰.古典清热方对家兔体温的影响［J］.中药通报，1986，11（1）：51.

R249.8

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1004-745X（2014）07-1289-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.031

2014-01-20）