泄泻临证心得*

代晓红

（辽宁省凤城市中医院，辽宁 凤城 118100）

泄泻临证心得*

代晓红

（辽宁省凤城市中医院，辽宁 凤城 118100）

泄泻 脾虚湿盛 三脏并调 分消走泄 风药升阳发肝

余从医20余载，专于脾胃病的治疗，临证积累了一定的经验；尤近年来通过温习经典，研读名师医案，从师学习，深受启发。现对泄泻的临证心得总结如下。

1 病因病机的认识

泄泻是消化系统疾病中的一种常见症状，指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物；症状持续或反复超过2个月者称为慢性泄泻［1］，多见于现代医学的慢性肠炎、肠易激综合征、胃肠神经官能症、过敏性结肠炎、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征等。

《内经》对泄泻的病因病机早有记载，如“湿胜则生濡泻”；“久风入中，为肠风则飧泄”；“肠中寒，则肠鸣飧泄”；“暴注下迫，皆属于热”等外邪致泄泻的论述。同时又有“饮食自倍，肠胃乃伤”，“怒则气逆，甚则呕血及飱泄”等有关饮食不节，情志失调引发泄泻的记载。其对泄泻的病机认为以脾胃病变为关键，且与肝肾密切相关，如经曰“胃脉虚则泄”，“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化”，又曰“春伤风，夏生飧泄”，“土得木而达”，“肾脉小甚为洞泄”。后世医家在《内经》的基础上对泄泻病因病机的认识日趋完善。《金匾要略·呕吐哕下利病脉证治》中认为下利有虚实寒热之分。金·李东垣对外感病因进行了补充，其《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》云“肠胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥，气偏胜亦能损害脾胃”。明·李中梓《医宗必读·泄泻》说“无湿则不泻”，强调脾虚湿盛的病机。张景岳进一步阐述了泄泻与肾、脾的关系，如《景岳全书·杂病谟》曰“泄泻之本，无不由脾胃”，又曰“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。至清·唐宗海《血证论》曰“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之性以疏泄之，而水谷乃化，设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免”，进而强调了肝脾不和在泄泻中的意义。

近代医家，国医大师李振华教授认为，久泻的病机在于脾虚湿盛［2］。国医大师朱良春教授认为，慢性泄泻迭治不愈，缠绵难解，辨证往往有脾虚气弱的一面，又有湿热滞留的存在，呈现虚实夹杂的征象［3］。国医大师郭之光教授认为本病泻下日久者多为脾阳亏虚，由于脾阳虚衰，阴寒内盛，脾失健运则水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成久泻［4］。孙光荣教授认为泄泻的病变主要在脾胃、大小肠，也和肝肾有关，以脾失健运为重要，因脾运不健，大肠传导失职，则水反变为湿，谷反为滞，清浊不分，合污而下，而成泄泻［5］。吾师李德新教授认为本病主要是脾胃功能障碍，主张“调脾胃以安五脏”［6］。

鉴于前贤的阐释，笔者在临证时抓住脾虚湿盛是病机关键，常涉及肝肾，且有脾胃虚弱日久向湿热蕴脾转化的病理机制，从脾、肝、肾入手。

2 论治思路

2.1 以脾胃为中心，三脏并调 脾虚湿盛是泄泻的主要病机。土德不及湿动于中，“湿胜则濡泄”脾胃居中焦而主运化，为五脏六腑之枢纽，气血生化之源泉，乃后天之本。如饮食不节，过食生冷及起居失宜，外感暑湿，寒湿之邪，则可损伤脾胃，脾胃伤，则运化失司，水谷停滞，清浊不分，并走于大肠而为泄泻。其关键是脾胃虚弱，因此临证时，首先要健脾和胃，笔者在临床时往往以四君子或六君子、黄芪四君子汤为基础方。以达健脾益气扶正气为先的治疗目的。同时根据五行的生克制化原理，久泄脾胃虚弱，气血生化不足，肝木失于阴血濡润，肝失疏泄，气机不利，土虚木乘，横逆乘脾，即在健脾胃扶正气的基础上，加用疏肝柔肝理气之品，调中补虚，如合用痛泻要方，或加枳壳、木香、香附、柴胡、佛手、白芍等。又脾阳根于肾阳，脾之健运化生精微，须赖肾阳之温煦，肾之阴阳又需脾胃化生的气血来濡养。且脾肾两脏在水液代谢中起着重要的作用，因此治疗必须脾肾兼顾，临证时可加四神丸、附子理中丸，附子的用量可根据患者的情况予10～30 g不等，但一般不主张过大剂量，以取微微生火以生肾气之理，还可选用肉桂、益智仁，配合吴茱萸，而达到三脏并调，生克制化，承乃制，制则生化的临证效果。

2.2 分消走泄祛湿滞，勿忘湿蕴化热 泄泻的治疗，临证时不但要考虑脾虚之本的问题，更要注意因脾虚失运而湿滞出现的病理产物“湿滞”，它是泄泻产生的主要致病因素，治泻必治湿滞。临证时可以在以脾胃为中心，三脏并调的基础上，采用温病学派叶氏“分消走泄法”给湿邪以出路，以祛除湿邪，宣通上、中、下三焦气机。温病名家刘景源教授认为分消走泄法中的“消”字与“泄”字，是指消除湿邪，使其排出体外，“分”是指祛湿的方法不止是一条途径，而是要因势利导，从不同部位给湿邪以出路，即“开上、畅中、渗下”六字法则［7］。临证时治上焦以宣通肺气，通过肺的宣发功能使湿邪从表而出，且通过肺的肃降功能使水道通调，使湿邪下行而入膀胱；治中焦以辛开苦降，使湿从燥化；治下焦应该淡渗利湿，使湿邪从小便而祛。笔者在临证配方时常加三仁汤，取其杏仁开上、蔻仁畅中、薏苡仁渗下以达“开上、畅中、渗下”之意。临证时还可以依患者湿邪阻滞部分偏重，选用苏叶、藿香、苍术、厚朴、半夏、茯苓、泽泻、滑石、车前子等。但需注意的是，在临证时有一部分患者平素体胖且嗜酒辛辣，临床表现并非是单一的脾虚湿盛，而往往是湿滞日久蕴而化热，致湿热互结，患者表现为舌苔白黄腻而厚，大便黏滞不爽臭秽。祛湿难度加大，因此临证时勿忘湿滞久蕴化热的一面，笔者在临证时常加茵陈蒿、秦皮、仙鹤草、黄芩、栀子等，以清热利湿并进，常取显效。

2.3 加风药升阳发肝，配涩药以固精止泻 经云“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生瞋胀”。由于清气下陷而不升，故临证可见洞泄无度，大便溏薄；浊气壅上而不降，故见脘腹不舒，胸胁闷胀；而脾之清阳不升源于脾则根在肝，治宜疏肝解郁，升达清阳。笔者临证时结合病情常加柴胡、升麻，以取李东垣补中益气汤中“升麻引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令；柴胡引清气，行少阳之气上升”之意［8］。且风能胜湿，风药香燥胜，辛香宣散，既能升阳降湿，又升发肝胆之气，且能解肝木之郁。临证时还可以择选防风、羌活、葛根等品，但风药临证时用量应偏小为宜，以防剂量过大走表，而失升阳发肝之妙用。同时，临证时往往加收敛固涩之品既可固精又可止泻，但如夹湿热、痰瘀等因素，不可盲目急于固涩，以防闭门留寇。临证时脾泄常佐莲子肉、芡实等；肝泄敛之以乌梅、白芍等；肾泄伍用补骨脂、五味子等，随证用之。

2.4 饮食调护不可忽视 在泄泻的治疗过程中以及治愈好转后，均不可忽视饮食调护，嘱患者饮食要规律，宜清淡、易消化，避生冷滑利之品，同时调情志、适寒暑，方可久安。

3 典型病例

患某，男性，48岁，2013年8月因“反复腹泻10年余，加重3个月”就诊。该患者10余年来反复腹泻，每日3～4次，便溏。每于进食黏腻、寒凉之品加重，时伴腹胀，3个月前因大量饮酒后加重，腹泻每日4～5次，便溏而黏滞，少食水果则有完谷不化，伴倦怠乏力，时腹胀。曾多家诊治，诊断为慢性结肠炎，经治效果不显而求诊。现患者形体消瘦，面色少华，舌质暗，苔白而腻微黄，脉沉弱。中医诊为泄泻（脾虚湿盛，湿滞蕴热）。西医诊断：慢性结肠炎。治以健脾化湿，兼清湿热。党参15 g，茯苓 20 g，炒白术 20 g，炙甘草 10 g，陈皮 10 g，杏仁 15 g，白豆蔻 15 g，薏苡仁 30 g，茵陈蒿 20 g，滑石20 g，苍术 15 g，柴胡 5 g，升麻 5 g，栀子 10 g，藿香 15 g，神曲20 g。7剂水煎服，嘱忌辛辣、肥甘、寒凉之品。二诊，用药后大便次数减少，每日2～3次，排便无黏滞不爽，但未成形，无腹胀，小便量多。述服药期间吃苹果后出现便不消化食物，舌暗，苔白，脉沉弱。上方去茵陈蒿、藿香、加附子 10 g（先煎），五味子 10 g，7剂。 三诊，服药后大便每日1～2次，略成型，无腹胀，时有口干，小便正常。舌质红苔薄白，脉沉。去附子，加山药20 g，莲子肉 20 g，白术 15 g，茯苓 15 g，改苍术 10 g，服 7剂。大便成形，诸症好转，以参苓白术散服半月以固疗效。随访3个月无复发。

按：本患者泄泻日久，每因饮食不慎发作，本次因嗜酒过度而加重，四诊合参辨证为脾虚湿盛，湿滞日久，复因嗜酒辛辣而湿热内蕴，且久病及肾，故在首选六君子汤基础上，以清热利湿、分消走泄立法，使湿热得消减，三焦气机得畅，且佐以风药以助升阳除湿，升发肝胆之气，且解肝木之郁。二诊时考虑泄泻日久病有及肾阳，有谷不化之证，故加附子以微微生火以生肾阳，助阳以暖土，使腐化有权。三诊时出现口干、舌质红，故去附子，加山药、莲子肉，减茯苓、苍术用量，以防脾阴暗伤，且有固涩之功，继以参苓白术散而收功。

［1］文彬，潘祥林.诊断学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：40.

［2］李郑生.国医大师李振华教授治疗久泻经验［J］.中医研究，2012，25（11）：50-52.

［3］钟灵毓，纪伟，王丹.朱良春经验方仙桔汤治疗慢性泄泻临床应用［J］.杏林中医药，2012，32（11）：1098-1099.

［4］周天寒.郭子光运用经方验案［J］.实用中医药杂志，1994，10（1）：6-7.

［5］杨建宇，李彦知，张文娟，等.中医大师孙光荣教授中和医派诊疗胃肠病学术经验点滴［J］.中国中医药现代远程教育，2011，9（14）：129-133.

［6］于睿.李德新临证经验集［M］.北京：人民卫生出版社，2013：26-28.

［7］刘景源.刘景源温病学讲稿［M］.北京：人民卫生出版社，2008：239.

［8］王庆其.脾胃论译注［M］.北京：中国人民大学出版社，2009：55.

R256.34

A

1004-745X（2014）07-1290-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.07.032

第3批全国优秀中医临床人才研修项目（2012401）

2014-01-05）