论慢性肾功能衰竭中西医结合治疗的攻略

王天石 王公拓

（吉林市新佳音中医院，吉林 吉林 132013）

论慢性肾功能衰竭中西医结合治疗的攻略

王天石 王公拓

（吉林市新佳音中医院，吉林 吉林 132013）

CRF的发病率呈上升趋势，中西医结合治疗CRF已获可喜成绩，但实现真正意义的中西医结合尚需时日，寻找和界定中西医治疗CRF的路径和策略，发挥中西医各自长处，中医治本，恢复肾功能，并对患者的气血阴阳进行调整；西医则对CRF的综合征状进行对症治疗，实现真正的标本兼治。这对延缓肾功能衰竭发展，提高生存率具有重大意义。

慢性肾功能衰竭；中西医结合

慢性肾功能衰竭（CRF）已成为人类死亡的主因之一。近年来，中西医对CRF的治疗进行了有效探索，积累了丰富的经验，也取得了些可喜成绩。经验表明，CRF的治疗，单靠西医对症治疗或单靠中医从本治疗皆有失偏颇。西医在对CRF的少尿、水肿、心力衰竭、酸中毒、贫血、高血压等症状的对症治疗上具有优势，但在治本方面显得薄弱。而中医虽可在全息层面从本治疗，修复轻度病变的肾单位，保护健存肾单位，但对CRF的对症治疗不具优势，缺乏立竿见影的疗效。正确的西医对症治疗，配以无误的中医从本治疗，实现真正意义上的中西医结合标本兼治，这是治疗CRF获效的关键，对提高CRF的生存率，延缓肾功能衰竭的发展，最终攻克肾病，具有重大的意义。

1 中西医结合治疗CRF各自干预的范围、深度、技术及禁忌[1-3]

CRF患者病因不同，症状有异，且有健康差异，因此，无论中医还是西医，都必须对症下药，这是有效治疗CRF的开端。

1.1 肌酐（SCR）、尿素氮（BUN）升高

CRF的显著表现是血肌酐、尿素氮升高，肌酐300 μmol/L以下时称前期；肌酐300 μmol/L以上700 μmol/L以下时称中期；肌酐700 μmol/L以上时称晚期或尿毒症。降低血肌酐、尿素氮，恢复肾功能，始终是中西医治疗的方向。肌酐、尿素氮的下降，是衡量肾功恢复和治疗显效的主要标准。治疗应以中医为主，西医为辅。中医：扶阳固本、泄浊排毒。方用扶阳泄浊汤：大黄、制附子、茯苓、黄芪、干姜、炙甘草、川芎、当归、白术、丹参等水煎服，CRF中期以上者，兼用大黄、公英、槐花、红花、海藻碳等水煎保留灌肠，每日1～3次。西医：口服金水宝胶囊或复方α酮酸片，延缓肾功能衰竭发展。无水肿情况下，静点肾安注射液，补必需氨基酸，或静点川芎嗪注射液，改善肾血流量。也可使用爱西特、包醛氧化淀粉提高毒素下降速度。注意：①将心理治疗纳入计划。②视尿量静点入水。③使用爱西特和包醛氧化淀粉，可使指标下降，但对肾病无治疗作用。

1.2 高尿酸血症

CRF时尿酸升高，此症治疗，应以降尿酸不伤肾为原则，以西医为主，中医为辅。西医：口服碳酸氢钠片或静点纠酸。中医：在基本方中加入土茯苓、茯苓等降酸之品。注意：严禁使用别嘌呤醇、秋水仙碱，避免伤肾，加重病情。

1.3 肾性贫血

CRF中期以上时，会出现肾性贫血。治疗以西医为主，中医为辅。西医：皮下注射促红素（EPO）3000 U，3 d一次，注射期间须口服：铁剂、叶酸、维生素B12。血色素低于40 g时，可考虑输血。中医：基本方中加入补气生血之品，如：黄芪、当归、鸡血藤、阿胶等。注意：①血色素正常后，不可停药，须长期使用，拉长时间或减少剂量。②用促红素期间，须口服铁剂、叶酸、维生素B12，否则，注射促红素难以取得疗效。③有高血压危象时，不得使用促红素，以免升高血压，加重病情。

1.4 代谢性酸中毒

CRF达中期时，肾脏调节体液酸碱平衡的功能已部分丧失，血CO2-CP常会降至18 mmol/L以下，出现代谢性酸中毒。会出现恶心、呕吐、食欲不振，严重时抽搐、深大呼吸、昏睡不醒、甚至引发左心力衰竭。治疗以西医为主，中医为辅。西医：5 %碳酸氢钠注射液100 mL或150 mL，静点，每日一次，用7～10 d，直至CO2-CP升至24～25 mmol/L。中医：在方中加入姜半夏、竹茹、伏龙肝等止呕之品。注意：①控制静点入水量，避免加重水肿。②考虑尿量因素，在纠正酸中毒的同时适量使用利尿剂（呋塞米注射液），将静点的水代谢出去。

1.5 少尿、水肿、心力衰竭

CRF时严重的蛋白尿，会导致血液中的总蛋白、白蛋白大量流失，导致低蛋白血症，血中毒素的积蓄，也会抑制、阻碍肝脏对蛋白的合成。在CRF中期，健存肾单位的不足，也使肾脏的有效过滤面积大幅减少，这些因素导致了少尿和水肿。24 h尿量＜800 mL时，会轻度水肿，尿量＜400 mL时，水肿加重，低蛋白血症严重时，尿会更少，会出现高度水肿，甚至出现腹水、胸水、心包积液，左心力衰竭，直至危及生命。治疗少尿、水肿、心力衰竭，是CRF治疗的重中之重。治疗原则为：强心、利尿、消肿。以西医为主，中医为辅。西医：利尿、消肿。用呋塞米或布美他尼注射液利尿消肿。一日呋塞米注射液使用量100～500 mg静点。强心，使用利尿剂的同时，使用西地兰注射液，每次0.3～0.4 mg，静推。中医：扶阳救心：制附子50～100 g（先煎），山萸肉90～120 g，桂枝30 g，干姜50 g，炙甘草50 g水煎服。注意：①要视尿量来使用利尿剂，尿量达到1800 mL以上为好。②尿量增加后，要监测血钾情况，及时补钾。③对兼有低蛋白血症的患者，往往要用大剂量利尿剂方可奏效，有时可用300～1000 mg。④纠正心力衰竭时，使用西地兰量不要过多，时间不要过长，以免发生强心甙蓄积中毒。

1.6 肾性高血压

在CRF的进程中，肾脏会出现“矫枉失衡”现象，致肾素分泌亢进，使血管紧张，形成肾性高血压。此时必须有效治疗，使血压平稳，避免因血压过高加重病情。治疗应以西医为主，中医为辅。西医：使用钙通道阻滞剂：硝苯地平、尼群地平、非洛地平加倍他乐克，再加上一种利尿剂联合用药。也可选不伤肾的福辛普利为用。中医：在泄浊汤中加入：菊花、夏枯草、杜仲、栀子等降压之品。注意：①遵守肾性高血压的联合用药原则。②避免使用伤肾的降压药，防止伤害肾脏，导致肌酐升高。

1.7 出血

CRF时脾、肾衰败，气虚不能摄血，加上毒素对血管壁及血小板凝血功能的破坏，常在血肌酐升高到500 μmol/L左右时发生出血，可发生在鼻腔、口腔、消化道、肠道、尿道等处，有时也会大口呕血。如不及时控制治疗，常常会导致病情加重。治疗应以中医为主，西医为辅。中医：采用扶阳补血汤：制附子50～150 g（先煎），炙甘草60 g，山萸肉90 g，黄芪30 g，干姜50 g，水煎服。西医：可使用棉条压迫止血，不可使用止血药物。注意：不可滥用止血药物，以免截血留瘀、闭门留寇。

2 中西医结合保守治疗CRF的必要性

2.1 CRF时保护健存肾单位，阻止病变或延缓病变，激活、修复病变较轻、尚有能力的肾单位，是保守治疗的目的。

2.2 CRF时脾肾衰败、邪毒内蕴、阳气虚衰，病至关格，需要积极治疗，扭转、改善邪盛正衰的气血局势，以延缓肾功能衰竭发展。

2.3 CRF时肾单位属绝对性减少，排毒能力严重不足，尿毒持续在血中积蓄堆积，给五脏六腑带来极大伤害，保守治疗可扶阳固本、泄浊排毒，泄小肠以救心，泄大肠以救肺，泄阳明以救五脏六腑。

2.4 血透和腹透对CRF来说只是机器对肾脏的代替，这会使病变的肾脏被废弃。那些尚有意义的肾单位会加速灭失，因此，采用保守治疗的方式，降低肌酐，延缓肾功能衰竭发展，具有积极意义。

2.5 透析中的保守治疗，对缓解病情，延长生命，具有重大意义。

3 典型病例

3.1 患者女性，61岁，退休工人，2001年确诊为尿毒症，血肌酐1420 μmol/L尿素氮46.7 mmol/L双肾萎缩，重度贫血，血透12次时突发心力衰竭，心跳骤停，下病危通知，拒绝为其透析。遂来我院，查患者高度水肿，深大呼吸，昏不识人。证见邪毒内蕴，脾肾衰败。西医对症治疗：强心、利尿、纠酸、降压。中医扶阳固本、泄浊排毒，口服扶阳泄浊汤，兼中药保留灌肠。二诊：水肿大退，清醒进食，心力衰竭已平。肌酐570 μmol/L，尿素氮25 mmol/L。守方治疗，西医对症。三诊：面色已红润，水肿已消，下地行走。肌酐至290 μmol/L，尿素氮至16 mmol/L，守前方续用。西药停用。四诊：饮食睡眠已正常，身有力气，肌酐至118 μmol/L，尿素氮至7.8 mmol/L。又守方服药60剂，未再灌肠。肾功已正常，回访5年，一切正常，至今健在。

3.2 患者男性，81岁，退休工人，2007年确诊慢性肾功能衰竭、肾病综合征，尿蛋白+++，血肌酐574 μmol/L，尿素氮27.8 mmol/L，住院半月，病情加重，下病危通知，遂来我院，查患者高度水肿，左心力衰竭，贫血、双肾萎缩。症属三焦阻滞、邪毒内蕴、痰湿凝聚，心肾阳衰。遂以扶阳固本、泄浊排毒、涤痰化湿为治，予扶阳固本泄浊排毒汤，口服、灌肠。西医强心、利尿、纠酸。二诊，水肿大消，心力衰竭已癒，食欲渐好。肌酐降至397 μmol/L，尿素氮降至20.6 mmol/L，西药停用，延前方加减，口服、灌肠。三诊：水肿全消，饮食、睡眠正常，尿蛋白已降至+，血肌酐降至197 μmol/L，尿素氮降至9.8 mmol/L，遵前方加减口服，不灌肠。四诊：望诊已正常，尿蛋白已转阴，血肌酐降至103 μmol/L，尿素氮降至5.7 mmol/L，服药3个月，病已痊愈。延前方减量服药40付。回访5年，一切正常，至今健在。

4 结 论

CRF是各类肾病发展到终末期的表现，它所体现出的诸多症状非常复杂，但治标和治本始终是中西医在治肾过程中难以协调的命题。中医药在治疗肾病上有着不可替代的优势[4]，它可以因人、因病、因症，关注到个体差异，而且可以针对患者正虚邪实、三焦阻滞、邪毒内蕴、阳气虚衰从本下药，终止病变，修复和维护残余健存肾单位。而西医在CRF的治疗中，也有着举足轻重的作用，对水肿、心力衰竭、高血压、酸中毒、贫血的治疗，有时是挽回危局的关键。二者各有千秋，但须要遵从正确的策略和路径，要扬长避短，相互配合，切忌越位，才能获得良效。

[1] 张喜奎.肾脏病六经辨治[M].北京:中国中医药出版社,2006:10.

[2] 邹德群,赖德源.实用临床肾脏病学[M].北京:中国医药出版社, 2001:9.

[3] 张存悌.中医火神派探讨[M].北京:人民卫生出版社,2010:5.

[4] 陈钢,郭彦聪,李平.中医药治疗慢性肾衰竭的研究近况[J].中国中西医结合肾病杂志,2003,4(8):494-496.

R692.5；R256.5

：B

：1671-8194（2014）02-0189-02