表麻及球周麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术的临床对比观察

王 舒

（辽宁省大连市金州区第一人民医院眼科，辽宁 大连 116100）

表麻及球周麻醉下白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术的临床对比观察

王 舒

（辽宁省大连市金州区第一人民医院眼科，辽宁 大连 116100）

麻醉；白内障超声乳化摘除；人工晶体植入术

自1967年kelman首次将超声乳化技术应用于白内障以来，超声乳化白内障摘除术逐步成为临床治疗白内障主要方法。超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术最初是在球后麻醉下进行，后逐渐改进为球周麻醉，甚至发展到在表面麻醉下进行，目前超声乳化白内障摘除并人工晶体植入术最常用的麻醉方式就是表面麻醉，球周麻醉是一些基层眼科医院常用的手术麻醉方式。我们对2011年3月至2011年9月我院白内障超声乳化手术采取表面麻醉和局部球周麻醉两种麻醉方法的病例进行观察对比。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

两组白内障患者共178例190眼，表面麻醉组86例90眼，球周麻醉组患者92例100眼。表面麻醉组年龄为49～84岁，平均62.5岁，男性41例，女性45例；球周麻醉组患者年龄为47～92岁，平均年龄64.2岁，男性50例，女性42例。两组比较，性别及年龄无显着差异（P＞0.05）。

1.2 术前情况

老年性白内障128眼，糖尿病并发白内障26眼，抗青光眼手术术后白内障13眼，高度近视并发白内障8眼，外伤性白内障3眼。据核硬度分级[1]：表面麻醉组Ⅳ级核13眼占14.44 %；球周麻醉组Ⅳ级核16眼占16 %；其余均为Ⅰ～Ⅲ级核。两组患者术前视力光感至0.5。均为收入病房观察1～2 d后出院。

1.3 麻醉方法

表面麻醉组采用0.4 %倍诺喜表面麻醉剂进行表麻：术前5 min开始结膜囊内点药，每隔2～3 min一次。一次2滴，连续点3～4次后开始手术。术中可加强。球周麻醉组采用2 %利多卡因1 mL+0.75 %罗哌卡因1 mL混合液眶下缘1/3进针改良局部球周注射，按摩。

1.4 手术方法

13眼抗青光眼手术术后的白内障采用透明角膜切口，余均采用巩膜隧道切口，切口不同患者随机分组，无特异性。连续环形撕囊，水分离，超声乳化碎核。植入硬性人工晶体或可折叠软性人工晶体。术中使用蠕动泵STOZE超声乳化仪。

1.5 麻醉效果

无疼痛：术中完全不感觉疼痛，手术配合良好；轻度疼痛：术中偶感轻度疼痛，能忍受不需加强点表面麻醉剂或加强点1～2次表面麻醉剂后顺利完成手术。疼痛：需改用球后或球周麻醉方可完成手术。

2 结 果

2.1 治疗结果

无疼痛139眼（78.1 %）；轻度疼痛34眼（19.1 %），常在电凝止血或者是植入晶状体时触及虹膜睫状体，产生轻微短暂的疼痛。2例手术时间拖延或者术前表面麻醉药滴入过早；疼痛4眼，为晶体核较硬手术时间延长。1例患者嗜酒严重。表面麻醉效果不良改球周麻醉。1例患者为膨胀期白内障继发青光眼，眼压控制，睫状充血仍存在，改球周麻醉。

2.2 手术时间延长对麻醉效果影响

发现术中核硬度大超声困难，超声时间延长，或出现术中并发症如眼内出血、后囊破裂时处理并发症情况下导致手术时间延长，影响麻醉效果，这时一定要追加表面麻醉，或者直接改球周麻醉。

2.3 人工晶体类型

我们也观察了植入人工晶体的类型与麻醉效果的关系。我院在“光明第一行动”中使用PMMA人工晶体，与丙烯酸酯折叠人工晶体比较，发现人工晶体本身与麻醉效果无关，但术中植入晶体触碰葡萄膜时软的折叠人工晶体刺激更轻，不易引起疼痛。

3 讨 论

3.1 球后麻醉曾作为眼科内眼手术的经典麻醉方法广泛应用，但存在着许多并发症。如最严重的球后麻醉并发症是眼球穿孔伤，最常见的球后麻醉并发症是损伤血管引起的球后出血，还有损伤神经，引起眼压增高，甚至造成视网膜中央动脉阻塞。眼科医师经过不断研究发明了球周麻醉，形成了不少公认的比较经典的球周麻醉方法，我们用的2 %利多卡因1 mL+0.75 %罗哌卡因1 mL眶下缘1/3进针改良局部球周注射只是其中的一种。故近年来多用改良球周麻醉，使球后出血和眼球穿孔伤的危险明显减少。为了寻找更安全的麻醉方法，眼科医师做了很多研究，尤其是治疗白内障的医师做出很大贡献。表面麻醉开始崭露头角。1997年汤欣[2]报道了用2 %利多卡因和0.75 %布比卡因混合液表面麻醉进行了超声乳化白内障摘除术联合折叠人工晶体植入术，并与球后麻醉患者比较，结果显示两组在术中疼痛发生率无明显差异。

3.2 我们采用0.4 %倍诺喜滴眼液，其角膜麻醉强度为可卡因的20倍，麻醉效果迅速，而且对角膜的损伤作用明显小于可卡因和丁卡因，不影响眼的调节功能和眼压。最重要的是完全避免了球后和球周麻醉的危险的并发症。另外结膜囊给药，药物可迅速扩散，直接作用于支配结膜、角膜、巩膜、虹膜的三叉神经眼支所发出的的感觉纤维分支，起到显著镇痛作用，保证手术顺利进行。

3.3 表面麻醉下进行超声乳化并人工晶体植入术和球周麻醉比较有很多优点。①避免了球后球周麻醉的并发症。②术中由于未行眼肌麻醉，患者眼球可以转动，可以配合术者改变注视方向，患者按照术者意愿改变眼位使手术者更方便快捷的完成手术。③简化了球后和球周麻醉注射药物和按摩的手术步骤，缩短了手术时间。短短几分钟对眼科手术来说已经很可贵了。④可缓解患者术前心理紧张情绪，患者对球周球后麻醉充满恐惧，表面麻醉则去除了患者球后、球周注射，去除了心理负担，让患者轻松上阵。

3.4 表面麻醉下行超声乳化人工晶体植入术的注意事项：①术前应对表面麻醉患者进行简单训练，教会患者进行各方向视，且保持头部不动。②对不适合表面麻醉患者应禁忌进行表麻手术，如聋哑患者，有精神疾患者。③合并炎症患者，如并发葡萄膜炎者，有瞳孔前、后粘连，外伤，青光眼联合白内障手术等不宜使用表面麻醉，需要球周麻醉。④表面麻醉术前滴药时间要恰当，不宜过早，否则造成加强点眼次数过多，损伤角膜。⑤要求要有娴熟的手术操作技术和掌握表面麻醉下行超声乳化的手术技巧，如会在辅助切口下用辅助器械固定眼球，以方便手术操作。⑥表面麻醉下进行白内障超声乳化并人工晶体植入术术中尽量避免在结膜和巩膜组织上过多操作，植入人工晶体时尽量避免碰触虹膜，以免引起患者的不适。

[1] 何守志,杨贵舫.超声乳化白内障手术学[M].北京:中国医药科技出版社,1999.

[2] 汤欣,孙慧敏,袁佳琴.表面麻醉:人工晶体植入术麻醉新方法[J].中国实用眼科杂志,1996,14(7):393-395.

R776.1

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：1671-8194（2014）02-0052-02