关节镜下自体肌腱一期重建膝关节前后交叉韧带

甄景华

（铁法煤业集团总医院，辽宁 调兵山 112700）

关节镜下自体肌腱一期重建膝关节前后交叉韧带

甄景华

（铁法煤业集团总医院，辽宁 调兵山 112700）

目的 探讨关节镜下应用自体肌腱同时重建膝关节前后交叉韧带的临床效果。方法 对2008年1月至2012年12月收治的19例膝关节前后交叉韧带同时断裂的患者，切取健侧腘绳肌肌腱及双侧腓骨短肌肌腱分别对折成四股。关节镜下同时重建前后交叉韧带，股骨端应用Endobutton固定，胫骨端应用可吸收界面螺钉固定。结果 19例均获随访，平均27.6个月（9～66个月）。切口Ⅰ期愈合，无感染。其中新鲜伤11例，陈旧性损伤8例。合并内侧副韧带损伤9例，予以修复。合并外侧副韧带损伤4例。术后3个月膝关节活动范围均超过120°，无伸膝受限。Lyshlom评分（90.6±3.5）分。结论 关节镜下自体肌腱一期同时重建膝关节前后交叉韧带方法简便，疗效确切，能有效恢复膝关节的功能。

关节镜；前交叉韧带；后交叉韧带；移植；自体；腘绳肌腱、腓骨短肌腱

前后交叉韧带是维系膝关节稳定的重要结构，同时断裂常见于膝 关节高能量伤，以往多行切开韧带重建术，近年随着关节镜技术的快速发展，为微创早期韧带功能重建提供了新的选择，目前已广泛开展关节镜下自体腘绳肌肌腱重建前或后交叉韧带。自2008年1月至2012年12月，我院对19例前后交叉韧带同时断裂的患者采取健侧腘绳肌肌腱对折成四股重建前交叉韧带及双侧腓骨短肌腱对折成四股重建后交叉韧带。股骨端采用Endobutton固定，胫骨端采用可吸收界面螺钉固定，临床应用效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，男性15例，女性4例；年龄18～47岁，平均年龄31岁。受伤时间1 d～10个月，平均3.2个月；新鲜损伤11例，陈旧损伤8例；合并外侧副韧带损伤4例，均予以同期修复；合并内侧副韧带损伤9例，同时给与处理。陈旧性损伤患者术前Lyshlom评分（63.5±4.5）分，所有患者术前均经MRI检查明确前后交叉韧带完全断裂。

1.2 手术方法

双下肢同时消毒铺单，连续硬膜外麻醉，止血带控制下常规关节镜检查，明确关节内损伤情况，处理合并伤。

1.2.1 切取健侧腘绳肌肌腱和双侧腓骨短肌腱

于胫骨结节内侧面触摸确认肌腱大致位置，并于胫骨结节内下1 cm作纵切口，切口长2～3 cm，切开皮肤与浅筋膜，鋭性切开肌腱表面疏松组织，确认半腱肌腱与股薄肌腱，在半腱肌腱与股薄肌腱间斜行切开缝匠肌腱膜，勾起半腱肌腱、股薄肌腱，剪断腱间联合。拉起并切断胫骨止点，编织肌腱，应用闭口取腱器套取半腱肌腱及股薄肌腱。另于第五跖骨头处取1 cm切口，显露腓骨短肌腱，在外踝后下方切1.5 cm切口。在止点牵拉确认腓骨短肌腱，用纱布条拉住腓骨短肌腱，在止点切断该肌腱，应用闭口取腱器套取该肌腱。在肌腱操作台上修整肌腱，刮除肌腱表面附着的肌肉，肌腱两端应用2号Ethibond不吸收缝线编织缝合2～3 cm。取腘绳肌肌腱重建前交叉韧带，腓骨短肌腱重建后交叉韧带。预张，庆大霉素盐水纱布湿敷备用。

1.2.2 关节内处理

清除前后交叉韧带残迹后，从前内测入路安放后交叉韧带胫骨隧道导向器，后角设定50°，关节外定位于胫骨结节内2～2.5 cm、下3 cm处。隧道内口定位于后正中关节面下15 mm略偏外，钻入导针，隧道内露出0.5 cm，前内侧入路插入导针保护器，选择于移植肌腱直径相同的空心钻钻透胫骨内侧骨皮质，撤除空心钻。关节镜改行前外侧入路监视，前内侧入路安放前交叉韧带胫骨导向器，角度设定45°，关节外定位于胫骨结节内1～1.5 cm、下2.5～3 cm处，两隧道外口间距1 cm以上，关节内定位于外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点，钻入导针，关节内露出约1.5 cm，伸屈膝关节。确认前侧不与髁间窝顶撞击，估计内侧不与后交叉韧带交扰，外侧不与股骨外髁内侧面摩擦，空心钻扩孔同前。屈膝90°钻后交叉韧带股骨隧道，隧道内口位于髁间窝2点或10点位置，距软骨边缘1 cm，选与移植肌腱等直径的空心钻，钻入深度适当。屈膝90°前外侧入路进入关节镜，从前内侧入口插入前交叉韧带股骨偏心定位器，屈膝90°，左膝1～2点、右膝10～11点位钻入导针，穿透股骨外侧皮质，选与移植肌腱等直径的空心钻，钻入深度适当。

1.2.3 移植肌腱于固定

依据测量隧道的深度，选用合适袢长的Endbutton，与肌腱固定一起。屈膝90°应用双股2号Ethibond作为导引线。后交叉韧带：先自前外侧另切口插入导针引出导引线，线尾留于切口外，再从胫骨隧道引入后交叉韧带导引线自前外侧导引线切口处引出。用留出的线尾把交叉韧带导引线自大腿内侧拉出。自胫骨隧道插入导针同样用双股2号Ethibond作为导引线在大腿外侧导出前交叉韧带的编织线。确认钢板翻转股骨端固定可靠。整理胫骨隧道外口八股肌腱，屈膝40°位拧入相应直径的可吸收界面螺钉。

1.2.4 术后处理与随访

术后下肢全长弹力绷带包扎并石膏固定，2 d后去除弹力包扎，伸直位石膏固定下进行股四头肌等长肌力训练，并行髌骨推移训练，6周去除石膏改行膝关节卡盘支具固定。被动练习膝屈伸活动，并训练期保持伸直固定，术后12周活动范围达到120°以上，支具固定至术后12周。术后定期随访，检查膝关节活动度、股四头肌肌力、前后向稳定性，术后半年进行Lyshlom评分。

2 结 果

术后1、2、3、6、12个月定期随访，本组均获随访9～66个月，平均27.6个月。术后3个月膝关节活动范围超过120°，无伸膝受限。前后抽屉试验及Lanchman试验均阴性。Lyshlom评分平均（90.6±3.5.）分，与术前相比具有非常显著性意义（P＜0.01）。所有患者主观评价膝关节功能改善，对治疗结果满意。患者供区处无不适感觉。

3 讨 论

前后交叉韧带传统治疗由于技术上不成熟以及对交叉韧带功能了解不深，予以非手术治疗或切开重建，遗留关节不稳和疼痛等并发症多见。随着微创技术的发展，关节镜下同时重建前后交叉韧带陆续有许多成功的报道[1,2]。随着对膝关节生物力学的进一步认识及固定方法的改进，自体腘绳肌肌腱及腓骨短肌腱由于其良好的生物学性能、供区并发症少、关节镜下微创植入、固定方法简单可靠和临床应用效果良好等优点被广泛认同。四股腘绳肌肌腱联合移植最大负荷为4090N，而四股腓骨短肌肌腱强度大于腘绳肌肌腱，因此，四股腘绳肌肌腱和四股腓骨短肌肌腱重建前后交叉韧带能够满足其生物力学要求。大量实验及临床结果证实，任何移植物结构开始消弱的环节是移植物与骨的固定界面而不是移植物本身的强度。应用Endobutton及可吸收界面螺钉固定股骨与胫骨隧道，可以达到良好的初始强度和可靠的腱骨愈合。前后交叉韧带同时断裂，单独重建任何一条都难以维持良好的胫股关系，也无法调整韧带张力，恢复前后交叉韧带对膝关节的控制能力，有利于术后膝关节本体感觉功能的恢复。由于后交叉韧带承受更大的应力，在完成前后交叉韧带股骨端固定后首先固定后交叉韧带的胫骨端，位置以胫骨结节高出股骨髁1 cm为准，术中判定可以屈膝90 %时侧位观察，或者以伸膝0°位股骨髁与胫骨平台自然匹配。合并后外侧复合体损伤时膝关节严重不稳，如仅重建交叉韧带或后期重建势必增加异常应力导致渐进松弛，故应同期或先期修复。对于合并内侧不稳，交叉韧带重建后经石膏外固定后也能获得相应的稳定。关节镜下单切口重建前后交叉韧带创伤小，对于已遭受严重而广泛创伤的膝关节显得更为重要；切取健侧腘绳肌肌腱及双侧腓骨短肌腱对健侧膝关节及双侧踝关节稳定性干扰小，目前少有该并发症报道。肌腱顺应性良好，在关节内牵拉容易，便于毛细血管植入韧带化。固定强度可靠，确保腱骨愈合。

[1] 赵金忠,蒋垚,沈灏.关节镜下采用腘绳肌肌腱和微型钢板纽扣同时重建前后十字韧带[J].中华骨科杂志,2003,23(3):206.

[2] 刘玉杰,王志刚.腘绳肌肌腱嵌压固定法重建交叉韧带的临床应用与生物力学研究[J].中华外科杂志,2005,45(13):239.

[3] 刘玉杰,王岩,王立德.实用关节镜手术学[M].北京:人民军医出版社,2006:83.

Arthroscopic Rrconstruction of Anterior Cruciae ligament and Posterior Ligament with Autologous tondons

ZHEN Jing-hua
(Tiefa Miner General Hospital, Diaobingshan 112700, China)

Objective To evaluate the results of an alternative procedure of arthroscopic anterrir cruciate ligment (ACL) and posterior cruciate ligment (PCL) reconstruction using hamstring tendon and peroneus brevis. Methods From January 2008 to December 2012, 19 patients with both ACL and PCL injures were treated as following :the semitendinosus, gracilis and peroneus brevis were transplanted under arthroscope and grafing were fixed by Endobutton in fumur and absorbable interference screw in tibia. Results All patients were followed up for 9 months to 66 months, averaging 27.6 months. The incision of all patients healed without infection. There were 11 fresh and 8 old injuries. No extension limitation occurred and the flexion degree was more than 120° in all patients 3 months postoperatively. The Lysholm knee score was (90.6±3.5). Conclusion Arthroscopic reconstruction of the ACL and PCL with hamstring tendon and peroneus brevis is effective and reliable for the restoration of knee function.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Posterior cruciate ligament; Transplantation; Self; Hamstring tendons; The peroneus brevis tendon

R622

：B

：1671-8194（2014）02-0011-02