病案在防范医疗纠纷中的作用探究

常秀芬 王 颖

（吉林省通化市中心医院，吉林 通化 134001）

病案在防范医疗纠纷中的作用探究

常秀芬 王 颖

（吉林省通化市中心医院，吉林 通化 134001）

目的从病案中减少医疗纠纷事件的发生。方法通过对病案管理，分析其中容易出现医疗纠纷的环节以及病案管理在医疗纠纷中起到的作用。结果科学合理的对病案进行管理，各种医疗纠纷事件明显减少。结论要想更好的防止医疗纠纷情况的发生，就应当重视病案管理，找出病案管理中，最容易出现医疗纠纷的环节，通过各项法律法规，使病案管理能够尽早走上法制化道路，使病案管理在防范医疗纠纷中起到应有的作用。

病案管理；医疗纠纷

现如今，公众关注最多也是最为主要的社会焦点便是各种各样的医疗纠纷事件[1]。为了能够进一步维护医院的秩序以及贯彻落实好各项法律法规，我们必须认真分析各种容易产生医疗纠纷的环节[2]。病案除了是医师临床总结下来的医学经验以外，同时还服务于每一位来院治疗的患者，无论是医师的科研还是教学，病案一直在其中起到了至关重要的作用，是医师参考的第一手资料，它是医疗活动文字记录中的重要法律依据。病案逐渐从之前单纯的医疗服务转变成为向医院提供重要决策管理，进一步为公检法、医疗保险以及更多的患者服务[3]。现如今引发各种医疗纠纷的主要原因还是由于病历资料记录的不完整、不及时、不全面而导致的。随着我国《医疗事故处理规定法案》的出台，将病案管理工作在医院管理中的重要地位充分的体现了出来，对于一起医疗事故的鉴定而言，病案质量在其中起到了至关重要的作用。

1 医疗纠纷中常见的问题

1.1 严重忽略了患者内心情况，不注重其中的护理方式

不注重护理方式，忽略了患者内心想法是现如今护理工作中最为常见的主要问题。对于某些护理人员而言，虽然工作认真、仔细，一丝不苟，尽职尽责，可是在自身的思想意识上存在严重的本位主义思想，在实际工作中并不会注重患者的思想感情，不会换位思考从患者的角度出发，以自我为中心，严重忽略了患者的情绪变化以及心理变化，最终导致护理工作过于程式化、简单化。这一类护理人员在工作中的典型表现就是冷漠、态度强硬、烦躁，工作态度蛮横，对待患者提出的问题不耐烦。正是因为这样的服务态度，极有可能使患者与护理人员之间产生对立情绪，患者也会严重失去对医院的信任，给治疗带来负面影响，从根本上给医疗纠纷埋下了隐患。

1.2 做好病历细节工作

对于护理工作而言，它是一项繁杂却又细致的工作，护理人员在工作中是否细致、认真，都将直接影响到最终的医疗效果。在日常工作中，有很多文件需要护士亲自填写，例如护理记录单、医嘱单的执行以及三测单等，这些文件都能及时有效的反映出护士对护理内容的记录以及患者病情变化等。以最为常见的病历为例，按照《病历书写规范》上的内容，患者病历通常包括了病历记录、检验报告、影像学检查结果等在内。在这其中，病历的首页应当包括患者的姓名、性别、出生年月、地址以及联系方式等。而内容则包括了时间、科别、疾病史、阳性特征以及阴性特征等。上述内容都是所有病历中的必写内容，但对于现如今的医护人员而言，并不注重上述内容的填写，一旦发生医疗纠纷，极有可能造成严重后果。

1.3 患者与医护人员之间缺少有效沟通

最为常见的一种情况就是医师在对某些患者进行治疗之前，只是简单的将一些重要的治疗过程、检查过程告知患者或患者家属，并没有将其中在治疗过程中可能出现的各种并发症告诉患者或家属，在患者的病历中也并没有写清楚相关的重要事项或注意事项。少部分医护人员主观上认为，只要患者与家属知道治疗过程与疗法即可，使不懂医学的患者和家属难以理解，若是出现医疗事故很容易引发医疗纠纷，甚至出现查无实证的情况。

2 有效的防范措施

法律对于现如今的医疗纠纷事故是广泛而又严谨的，身为医疗护理人员，无论是在工作、自身修养或是在思想上若出现了一点疏漏，都极有可能形成严重后果，所以，只有从各项法律法规入手，防患于未然，使病案管理真正成为防范医疗事故的重要防线。

2.1 提升护理人员的责任感建立健全的规章制度

在实际工作中，对每一位护理人员大力宣传我国现行的医疗卫生管理方面的相关法律，使每一位医疗护理人员清楚的意识到他们是在依法行医，当法律在给予他们应有的权利的基础上，同时也受到法律的约束，在工作中不起眼的小事往往会酿成大错，一旦违反将承担严重的法律后果。其次，还应当根据《医疗事故处理条例》以及《病案书写规范》等相关内容做事。将病历的书写格式进行统一，对医患双方的同意书、各项医疗护理记录以及知情书等进行完善。

2.2 医院领导要加强重视制定出严格的规章制度

在医院内部应当成立病案管理委员会，要求护士长、各科主任以及病案管理员共同参与进来。为进一步提升病历质量，应当在内部设立质控员，严格把关。除此之外，对于实际工作中的各种漏洞而言，应当完善岗位制度，将护理人员的工作目标转化成具体指标，还需要在医院内部建立管理档案，对其定期做出检查；在建立制度时要作到无空可钻，尽可能全面，让医护人员在工作中时刻注意[4]。对于病案管理人员而言，当病案在归档之前，应当对每一份病案进行严格、仔细检查，若是出现缺陷以及不足的情况时，需要及时将其退回科室，尤其是对于那些急、危、重症患者的病历以及手术相关的病历应当纳为重点检查对象，除此之外，医院内部的质检小组还需要不定期对各种科室现场以及病案室进行检查，确保每一份病案的完整无误。

2.3 依法护理，提升护理人员法律意识

医院的护理人员在进行护理工作时，必须要从法律入手，因为在我国宪法上有着明确规定“我国公民的人格尊严不容受到任何侵犯”。可是对于某些服务性行业，国家的规章制度显得便有些苛刻。正是出于这样的原因，医护人员与患者之间难免被染上了法律色彩。为了尽可能避免医疗纠纷事故的出现，医院更应当提高每一位护理人员的法律意识，保证护理人员自身的合法权利。医院应当抽时间对每一位护理人员进行培训，重点学习《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》以及《医疗事故处理条例》中的重点内容，在此基础上，可以请来专家到医院中进行授课，增强护理人员的知识面。

3 医疗纠纷中运用病案管理的作用

现如今，随着人们法律意识的不断加强，在医疗管理工作中，最为重要的一部分就是妥善、合理处理好各种医疗纠纷以及法律事件[5]。对于病案而言，应当在其中记录哪些内容，不能记录哪些内容，在整个病案记录中，哪些重要内容需要患者签字，哪些最容易引发医疗纠纷早已成为了医院护理人员深思的问题。当书写规则被确定之后，病案人员便需要根据相关规定和要求检查书写内容，加强医院医护人员的法律自我保护能力。患者若是对医院的病案有意见或不满，极有可能引发医疗纠纷，而病案自然也就成了处理医疗纠纷的重要依据。医院为了能够维护自身权益，要加强对病案的管理。

[1] 段香兰.病案在防范医疗纠纷中的作用[J].中国病案,2012,14(5): 120-121.

[2] 云睿,刘毅,张英姿,等.医患沟通在防范医疗纠纷中的作用[J].中国农村卫生事业管理,2013,33(12):904.

[3] 宋丽艳,张昊.护士在防范医疗纠纷中的作用[J].中国保健营养, 2013,23(5):1285-1286.

[4] 邓明琼,巴桑邓珠,何跃敏.护士长在防范医疗纠纷中的作用[J].现代护理,2013,19(14):1369-1370.

[5] 张燕,孟秀青.护士长在防范医疗纠纷中的作用[J].包头医学,2013, 29(1):158-160.

R197.323

A

1671-8194（2014）24-0393-02