急性下肢深静脉血栓形成的治疗体会

任 辉

（沈阳医学院附属中心医院血管外科，辽宁 沈阳110024）

急性下肢深静脉血栓形成的治疗体会

任 辉

（沈阳医学院附属中心医院血管外科，辽宁 沈阳110024）

目的探讨下肢体静脉血栓形成（DVT）有效治疗方法。方法经彩超检查确诊为DVT，伴有股青肿或单纯髂股静脉血栓形成者为手术组，其余为抗凝、溶栓药物治疗（非手术）组。结果两组病例出院前经彩超检验确认血栓消失。结论病情较轻的病例可用抗凝、溶栓等药物治疗，伴有股青肿或单纯髂股静脉血栓形成者要及早手术取栓，同时进行综合性治疗，是治疗DVT有效的方法。

下肢静脉血栓；抗凝；溶栓；取栓

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起下肢疼痛、肿胀，甚至股青肿等临床症状。DVT是血管外科常见的疾病，如果治疗不当，血栓脱落可引起肺栓塞（PE），危及患者生命，病死率高达20%～39%[1]，此时，溶栓和取栓通畅血管成为治疗的关键。2009年10月至2013年11月我院收治24例DVT患者，采用抗凝、溶栓药物与手术取栓综合治疗下肢深静脉血栓形成，取得较好疗效，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组下肢深静脉血栓形成24例，其中男16例，女8例，年龄23～81岁，平均年龄56.7岁。左下肢18例，右下肢6例。解剖部位分型：中央型10例，周围型8例，混合型6例。

1.2 临床表现

患者均有不同程度的下肢疼痛、肿胀、发硬、活动受限、站立活动后加重、皮色正常或发绀、部分腓肠肌挤压痛试验阳性等。

1.3 诊断与分组

除临床症状、体征外，均通过彩色多普勒血流显像检查诊断为DVT，并确定血栓部位、大小和延伸情况。凡伴有股青肿或单纯髂股静脉血栓形成者为手术取栓组，其余的普通病例为抗凝、溶栓药物治疗（非手术）组。

1.4 手术取栓

术前静脉点滴肝素钠5000～10000 U使其全身肝素化，常规消毒后在健侧腹股沟韧带下作一长5 cm切口，显露大隐静脉与股静脉交界处，找到大隐静脉一根分支予以结扎。在结扎线近端切口静脉插入Fogarty导管至下腔静脉肾静脉开口以下后，注肝素钠盐水充盈球囊，阻断下腔静脉以防血栓脱落引起肺栓塞。在患侧股静脉前壁切开1～1.5 cm，取出局部的血栓，并插入第二根Fogarty导管达血栓近端，注肝素盐水充盈球囊，缓慢的拉出导管和血栓，重复操作将静脉血栓取净，待有明显溢血后，往管腔内分别注入肝素钠、尿激酶等渗盐水，确保管腔通畅，然后将导管插入胫腓干静脉，配合环状挤压小腿挤出血栓法，尽可能挤出肢体远端血栓。注意插管遇阻时不可强行置管，以免损伤瓣膜，可用顺行取栓法，取出血栓，直到出血通畅。之后放出健侧球囊液体，拔出导管恢复下肢静脉回流。

1.5 术后治疗

术后给尿激酶20万～30万/d，加入生理盐水500mL，患肢足背静脉缓慢滴入，5～7 d停药。低分子肝素（速避宁）0.4 mg，生理盐水稀释后静滴，每日两次，5～7 d后加华法林片口服，第一天10 mg，第二天5 mg，以后维持量为2.5 mg/d，两药重叠3～4 d后，INR≥2.0时，停用肝素钠，继续服用华法林。对于一过性风险性深静脉血栓患者，至少给予3个月抗凝治疗，对于特发性血栓、恶性肿瘤、易栓症者，在评估出血风险后，疗程可延长6～12个月，甚至终身抗凝[2]。用药期间还监测活化的部分凝血活酶原时间（APTT），测定值为正常对照值的1.5～2.0倍，可达到抗凝效果最佳而出血风险最小，凝血酶原时间（PT）维持在25 s内，INR控制在2.0～2.5为宜，INR为4.0时出血危险性风险明显增加，切加注意患者处于出血危险状态[3]。1～2周内每日监测一次，调整用药剂量，稳定后1～2周检查一次。配合低分子右旋糖酐500 mL，每日1次静脉滴注，用药一周为宜。非手术组用药与此类同。

1.6 术后卧床休息、抬高患肢、屈膝5°～10°，有利于减轻患肢肿胀，待全身和局部症状缓解后，慢节奏用力于足背屈伸运动。后期可穿弹力袜或缠绕弹力绷带下地做轻便活动，有利于康复。

2 结 果

手术组16例患者，术后1～2 d后疼痛和肿胀症状明显缓解，且日见好转。非手术组8例患者用药3～5 d后症状有不同程度开始好转，渐显疗效。两组病例在院治疗平均14 d，最长21 d。出院前均经彩超检查验证血栓消失，说明近期治疗效果显著。

3 讨 论

对于下肢深静脉血栓形成的治疗要结合病情，采取灵活多样的治疗方法，一些栓子小、症状轻、病程短的病例，可采用抗凝、溶栓、怯聚治疗，往往取得良好的疗效。正常血液中存在多种凝血因子、抗凝血因子和纤维蛋白溶解酶，通常它行相互作用相互制约，维持血液凝固和纤溶的动态平衡[4]。当某种原因导致“血凝”大于“纤溶”时，血栓形成且不易被清除，此时可用增强纤溶药物（如尿激酶）和抑制血凝药物（如肝素、华法林），协助机体加速血栓降解，由于肝素抗凝血作用迅速而强大，静脉给药立即生效，华法林则在肝脏抑制凝血因子生成，必须待血浆原有的凝血因子消耗一定程度后逐渐发挥作用，即作用缓慢持久，二者配伍用药即刻显效，又能长久维持其疗效。

对于股青肿和单纯髂股血栓形成手术适应证者要及早手术取栓。从根本上解决静脉通畅问题，但手术创伤又造成血管内皮细胞的损害，促发凝血因子活化，形成新的血栓，因此术后应继续抗凝、溶栓、怯聚系统治疗，才能巩固手术取栓成果。总之，对于DVT的治疗，要做到有的放矢。伴股青肿、单纯髂股DVT的病例，要及早手术取栓综合性治疗为佳，余可用抗凝、溶栓等药物治疗为宜。

[1] Rice TW,Rusch VW,Apperson-Hansen C,et al.Worldwide esophangal cancer collaboration[J].Dis Esophagus,2009,22(1):1-8.

[2] 吴庆华.重视和规范血管外科疾病药物治疗[J].中国实用外科杂志,2011,31(12):1068.

[3] 张福先,李海磊.静脉血栓栓塞性疾病规范性药物治疗[J].中国实用外科杂志,2011,31(12):1088.

[4] 张柏根.下肢深静脉血栓形成的治疗机思考[J].中国外科杂志, 2001,39(11):823-824.

R543.6

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1671-8194（2014）24-0160-01