院外发病的急性非结石性胆囊炎36例

陈金明，陈吉林，郑 军

经验交流

院外发病的急性非结石性胆囊炎36例

陈金明1，陈吉林1，郑 军2

急性非结石性胆囊炎；腹腔镜切除术；胆囊次全切除术；经皮经肝胆囊穿刺引流术

急性非结石性胆囊炎（acute acalculous cholecystitis,AAC）是经影像学检查、手术及病理学检查均未发现结石的急性胆囊炎，病因复杂，发病急，变化快，病情重，死亡率高，近年来发病率有上升趋势[1]。既往AAC多发生于住院患者，尤其是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后和重症监护病房的患者[2]。近年来院外发病者逐渐增多，给早期诊断和治疗带来了新的困难[3]。2008年1月—2013年1月，我们共收治658例急性胆囊炎，其中AAC36例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共36例，男27例，女9例；年龄43～82岁，平均62.3岁。合并高血压病12例，糖尿病8例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例，脑血管疾病4例。既往无任何慢性疾病史9例。急诊24例。病程1～14 d，平均4 d。28例表现为右上腹持续性胀痛，6例胆囊已穿孔，腹痛加剧，出现明显的腹膜炎体征。寒战、发热15例，恶心、呕吐21例。右上腹均压痛，Murphy征阳性，18例可及肿大的胆囊。实验室检查，29例白细胞计数、中性粒细胞比例增高，5例血清胆红素、转氨酶、血淀粉酶增高。均经B超诊断为急性胆囊炎而未见结石形成，胆囊壁厚度＞3 mm 36例，胆囊胀大积液、横径＞5 cm 34例，胆囊内胆汁淤积18例，胆囊黏膜下水肿呈不规则、不连续的回声带改变12例，胆囊周围积液8例，超声Murphy征阳性8例。

1.2 治疗方法 36例中行急诊腹腔镜胆囊切除术26例，急诊腹腔镜胆囊次全切除术4例。6例因胆囊炎症和并发症较重，予经皮经肝胆囊穿刺引流术，1～3个月内二期行胆囊切除术。

2 结果

26例行腹腔镜胆囊切除术患者均恢复顺利。4例腹腔镜胆囊次全切除术患者中有1例发生切口感染，经抗炎和局部换药治疗后痊愈。6例经皮经肝胆囊穿刺引流术患者中发生胆漏1例，经腹腔引流痊愈。

3 讨论

院外发病的AAC已成为我国现阶段临床新课题。传统观点认为，AAC的高危人群是是严重创伤、烧伤、败血症、大手术后、长期禁食水和重症监护病房的在院患者，60岁以上年龄多发[4]。本组资料显示，发病以中老年患者为主，合并慢性疾病（包括高血压病、糖尿病、心脑血管疾病等）者占70.5%，9例既往无任何慢性疾病史。本病具有与住院发病者相似的临床特点，如不及时诊治，病情常快速加重，导致胆囊坏疽、穿孔等严重并发症。

AAC的临床表现和实验室检查特异性不高，难以与其他腹部疾病鉴别。影像学检查有较高的敏感性和特异性，因而对早期诊断有重要意义。B超因其无创、便捷、可动态连续检查的特点，是诊断AAC的首选方法。CT因客观性强、不受肠道气体干扰等优势，可作为B超检查的补充，对超声检查阴性或难以排除腹腔其他疾病的患者，可行CT检查。

AAC是多种因素共同参与的结果[5]，主要有：（1）胆囊缺血。Warren通过对AAC患者的胆囊动脉造影，发现胆囊小动脉阻塞是导致胆囊缺血的重要原因。胆囊缺血可因程度不同造成胆囊功能失调、胆囊壁水肿增厚、黏膜坏死乃至梗死[6]。(2)细菌感染是AAC发病的又一重要原因。细菌感染常认为是继发的。正常情况下，胆汁中即使存在细菌也不足以引起感染。在胆囊缺血或胆囊黏膜受到高浓度胆盐的化学性损害后，细菌才得以繁殖和感染，细菌又可促进胆汁酸盐的去结合化，从而加重对胆囊黏膜的刺激，并影响AAC的发生和发展。（3）胆管系统本身的疾病，如胆囊与胆管的异常、水肿、肿瘤、胆管口括约肌狭窄等，造成的胆囊管或胆总管梗阻，都可致AAC。（4）胆囊排空障碍。胆囊内胆汁淤滞，胆盐浓度增高，其化学性刺激可导致胆囊的急性炎症改变，尤其胆囊颈部黏膜的充血水肿还可发生梗塞。胆囊颈部黏膜充血水肿，加上胆囊排空障碍形成的胆泥，更容易造成胆囊管阻塞。（5）糖尿病、恶性疾病、腹部脉管炎、充血性心力衰竭、胆固醇栓塞、中风等，与AAC的发生有关[7]。本组中有糖尿病8例，脑血管疾病4例，冠状动脉粥样硬化性心脏病3例。

AAC诊断标准：上腹部疼痛和（或）寒战、发热、局限性肌紧张；血常规和肝功能检查指标有不同程度的升高；B超和CT检查示胆囊增大（横径＞5 cm）、囊壁增厚（＞3 mm）、胆囊浆膜下水肿或胆囊周围积液等，胆囊内无结石；术中探查和术后病理学检查均证实为急性胆囊炎，并排除胆固醇结晶及胆囊结石。

一旦确诊AAC，应争取在症状出现48 h内手术治疗。手术治疗是唯一能控制病情发展的办法[8]。本组中2例在发病48 h内入院诊断为AAC的老年病人，因合并症多，入院后先予保守治疗。然而分别在入院后第5 d、7 d出现胆囊穿孔、全腹膜炎体征。虽经全力抢救后痊愈，但给病人带来了经济与肉体的双重痛苦。腹腔镜胆囊切除术应作为AAC的首选手术方式。当胆囊及周围炎症重、胆囊三角解剖结构不清时，腹腔镜胆囊部分切除术是降低手术风险的有效方式。由于AAC不必担心胆囊结石残留和Mirizzi综合症等问题，因而更适宜行腹腔镜胆囊部分切除术[9]。本组有4例行腹腔镜胆囊次全切除术。其中1例术后出现胆漏，经持续腹腔引流后痊愈。如确诊时胆囊炎症和（或）并发症较重，不宜行急诊手术，应尽快行经皮经肝胆囊穿刺引流术治疗。经皮经肝胆囊穿刺引流术作为一种简单、有效、微创、经济的胆囊引流术，对于AAC的救治具有多方面的诊断和治疗作用：（1）通过有效引流胆囊内积液，降低胆囊内压力，可显著提高保守治疗的成功率，缩短应用抗生素的疗程。（2）可最大限度避免行急诊胆囊切除术、降低急诊手术的潜在风险，为以后的择期手术创造条件。（3）通过胆汁培养结果，可合理调整抗生素用药。

[1]汪嘉豪,仲荣琴,王振华.27例老年急性非结石性胆囊炎诊治体会[J].吉林医学,2011,32(3)：561.

[2]Barie PS,Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis[J].Gastroenterol Clin North Am,2010,39(5)：343-357.

[3]Ganpathi IS,Diddapur RK,Eugene H,et al.Acute acalculous cholecystitis：challenging the myths[J].HPB(Oxford),2007,9(3)：131-134.

[4]Huffman JL,Schenker S.Acute acalculous cholecystitis：a review[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2010,8(5)：15-22.

[5]Barie PS,Eachempati SR.Acute acalculous cholecystitis[J].Curr Gastroenterol Rep,2003,5(4)：302-309.

[6]Warren B L.Small vessel occlusion in acute acalculous cholecystitis [J].Surgery,1992,111(2)：163-168.

[7]杜庆霞,曹秋梅,丁宁,等.急性非结石性胆囊炎22例诊治分析[J].临床误诊误治,2009,22(9)：18-19.

[8]孔亮.急性非结石性胆囊炎21例诊治分析[J].中国实用医药,2010, 5(7)：36-37.

[9]Laurila J,Syrjala H,Laurila PA,et al.Acute acalculous cholecystitis in critically ill patients[J].Acta Anaesthesiol Scand,2004,48(8)：986-991.

（收稿：2013-10-20 修回：2014-02-06）

（责任编辑 张静喆）

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1007-6948(2014)02-0202-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.037

1.浙江省诸暨市第三人民医院普外科（诸暨 311825）

2.浙江省诸暨市人民医院肝胆外科（诸暨 311825）