股深动脉成形联合髂动脉支架治疗高危重症下肢缺血18例

王 刃，李悦萌，黎荣克，张涛涛，赵 旭

股深动脉成形联合髂动脉支架治疗高危重症下肢缺血18例

王 刃，李悦萌，黎荣克，张涛涛，赵 旭

目的：探讨股深动脉成形联合髂动脉支架植入治疗高危、重症下肢动脉闭塞缺血的效果。方法：对18例（26条肢体）重症、高危下肢动脉广泛闭塞患者采用术中髂动脉球囊扩张和支架植入联合股深动脉成形术治疗。通过观察患肢间歇性跛行距离，踝肱指数等指标改善情况进行评估。结果：髂动脉球囊扩张和支架植入20条肢体、股深动脉成形22条肢体、股-股动脉人工血管转流6条肢体均获得成功，平均随访（16±8.5）个月（3～26个月），踝肱指数明显提高，静息痛均消失。结论：股深动脉成形联合髂动脉支架植入是治疗高危、重症下肢动脉硬化闭塞症的安全、有效方法。

股深动脉成形术；髂动脉支架；人工血管；动脉硬化闭塞症

我院于2011年7月—2013年5月，采用股深动脉成形联合术中髂动脉支架植入治疗高危重症下肢动脉硬化闭塞症18例（26条肢体），取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组18例，男14例，女4例；平均年龄（77±10.5）岁（63～91岁）。严重缺血肢体26条，均以静息痛为主诉，其中肢端缺血性溃疡6例，足趾坏死3例。踝肱指数（0.18±0.15）（0～0.38）。主要并发高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓后遗症、心房纤颤、慢阻肺、慢性心功能不全等。动脉造影显示有严重狭窄或闭塞的血管，双侧髂动脉病变4例（8条肢体），单侧髂动脉病变10例（10条肢体），双侧髂、股动脉病变4例（8条肢体）。纳入标准：（1）高龄、重症伴有严重的内科疾病，预计难以承受重大手术者；（2）动脉造影结果显示有广泛髂、股动脉病变和股深动脉狭窄或闭塞且无适合远端动脉重建的流出道血管。

1.2 治疗方法 在DSA手术室，局麻下行腹股沟小切口，游离解剖股总动脉、股浅动脉及股深动脉，经股总动脉向近端穿刺，插入导丝和7 F导管鞘，静脉注射肝素100 μg/kg。阻断股深和股浅动脉（股浅动脉闭塞时无需阻断），置入导管造影，明确病变部位及长度。行球囊扩张，置入相应大小支架。再次造影检查，确认狭窄或闭塞的髂骨动脉通畅，支架置入适合，远端股动脉搏动恢复有力，提示髂动脉支架置入成功。

股深动脉成形术：阻断股总动脉，经股总动脉穿刺点向股深动脉方向纵行切开股总动脉和股深动脉交合处，向股深动脉远端延长切口。一般要求切开股深动脉第一段，达到基本正常的管腔且有明显的远端返血。行股总-股深动脉内膜剥除，同时行人工血管补片或自体静脉补片扩大局部流出道，预防局部狭窄。补片长度依股总-股深动脉切口长度而定。当股浅动脉完全闭塞时，在股浅动脉开口以远1～3 cm处结扎切断，近端股浅动脉修整后与股深动脉切口缝合。

股-股动脉人工血管转流术：双侧髂动脉病变选择一侧易于进入、易于治疗的一侧做为流入道，穿刺造影，球囊扩张，支架植入。取8 mm×50 cm的PTEF人工血管，经耻骨上隧道引入对侧股部。当对侧股深动脉有狭窄或闭塞时，进行内膜剥脱成形，将人工血管远端与股深动脉行端侧吻合。

最后行肢端溃疡清创及坏死足趾截趾术，一期缝合伤口。

术后注意肢体颜色及皮温的变化，检查远端动脉搏动的变化。踝肱指数一般在术后5～7 d测量。低分子肝素q12皮下注射。出院后随诊，阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg 1次/d口服。

1.3 观察指标 术后随访18例患者3～26个月，其中3例半年内失访；2例于术后7个月和13个月死于急性心肌梗死；13例随访至今病情稳定，平均（16± 8.5）个月。所有随访患者患侧肢体皮温变暖，皮色红润，静息痛消失，跛行距离增加30～120 m，平均（65±12）m（P＜0.05），溃疡逐渐愈合。坏死足趾截趾后一期愈合。踝肱指数（ABI）（0.580±0.15）(0～0.72),平均增加（0.48±0.85）（P＜0.05）。

2 结果

18例中成功行髂动脉支架植入20条肢体，股深动脉成形术22例（均行补片扩大成形术），股-股动脉耻骨上人工血管转流术6条肢体，手术均获成功。随访患者无静息痛，生活质量明显提高。

3 讨论

传统治疗髂股动脉闭塞的方法是经腹主、髂动脉至单股或双股动脉人工血管转流术，疗效确切,移植血管远期通畅率高。5年和10年通畅率分别为85%～90%和75%～80%。但手术创伤大，对心肺功能影响大，危险性高，手术难度大。实施此类手术的病人并发症和死亡率分别高达84.2%和47.4%。高龄伴严重心肺脑疾病的高危病人，手术危险性更大。手术操作复杂、时间长，对心肺功能影响大和失血多等因素，是导致手术并发症和死亡率高的主要原因。

随着腔内血管介入治疗技术的进步，腔内治疗与外科手术相结合成为新的研究发展方向，很多学者称之为“杂交手术”，即采用术中主-髂动脉球囊扩张和支架置入重建近端流入道血流。同时手术重建远端流出道血流的方法治疗广泛多节段动脉硬化闭塞症，取得了较满意的临床效果[1-2]。联合远端血运重建的髂动脉腔内支架较单纯支架治疗下肢多节段动脉闭塞症有更高的通畅率及保肢率[3]。手术重建远端流出道方法主要有股—腘动脉人工血管或自体大隐静脉旁路移植术;股深动脉成形术。高龄、高危、病变广泛、远端流出道差时，股-腘动脉人工血管转流的危险性和手术难度均较大。同时由于远端流出道差，导致股-腘动脉旁路移植后远期通畅率低。因此，对高龄、高危病例和（或）髂、股动脉病变广泛，没有合适流出道可供选择时，以股深动脉作为流出道建立下肢组织血供，对改善自体缺血症状，救肢和降低截肢平面具有重要作用。虽然髂-股总动脉-股浅动脉或髂-股浅动脉广泛闭塞，但股深动脉却很少发生闭塞性病变，加上股深动脉有丰富的肌肉内侧支，与股浅动脉和动脉远侧段有广泛的侧支循环，此时恢复股深动脉供血，可促使其侧枝循环完全开放，明显提高肢体远端灌注压力。在髂-股-股浅动脉广泛闭塞时，股深动脉是维持肢体存活的一条重要生理通道。对下肢广泛多节段动脉硬化闭塞症的肢体而言，大多病人无良好的远端流出道，所以同期实行股深动脉成形对保肢，救肢，降低截肢平面，从而改善和提高病人的生存质量非常重要[4]。其手术操作简单安全，有效，时间短，创伤小，恢复快，能被大多数高危重症病人所耐受。

本组病人均为高危重症合并下肢多节段动脉闭塞，肢体缺血重，且伴有多种严重的内科疾病，全身情况差，难以耐受长时间手术。通过髂动脉球囊扩张和支架植入重建近端流出道，同时一期行股深动脉重建流出道，使远端肢体供血明显改善。与单纯腔内治疗相比，术后可获得更迅速而明显的症状改善。同传统的主-髂（股）动脉旁路手术相比，手术时间短，创伤小，安全有效，降低了手术本身的并发症和死亡率。为高危重症病人合并广泛下肢多节段硬化闭塞症的病人提高了一种安全有效的方法，但股深动脉成形难以达到股-腘动脉旁路术重建流出道的临床效果。对于远端有重建流出道的病人，如果全身情况允许，股-腘动脉旁路术也是一项重要的手术选择。

我们体会，通过血管成形支架植入获得满意的近端流出道，同时行传统的血管重建手术可以使远端流出道血供明显改善。从而最大程度地克服了由于多节段、多平面病变引起的慢性肢体缺血，与单纯的腔内治疗和单纯的血管外科手术相比较，二者联合手术创伤小，手术时间短，安全有效，术后并发症和死亡率降低，为高龄、高危、不能耐受外科大手术的病人提供了治疗的机会。

[1]张庆峰,姜维良,李宪伟,等.动脉取栓联合支架植入治疗下段髂动脉闭塞[J].中国血管外科杂志(电子版)，2008，1（1）：30-33.

[2]孙俊峰,梁跃飞,石娟,等.股深动脉血流重建治疗下段动脉硬化闭塞症的临床研究[J].中国心血管病研究,2008,6(3)：80-182.

[3]Timaran CH,Ohki T,Garginlo NJ,et al.Iliac artery,senting in patients with poor distal：Influence of concomitant infruinfuinal arterial restruction[J].Vasc Surg,2003,3(8)：479-485.

[4]王瑞华,金罗,无学君,等.血管腔内介入联合外科手术治疗下肢多节段动脉硬化闭塞症[J].中国普通外科杂志，2006,15（5）：324-327.

（收稿：2013-11-08 修回：2014-02-10）

（责任编辑 曹建春）

R654.4

A

1007-6948(2014)02-0183-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2014.02.028

大连市中心医院血管外科（大连 116033）