导管消融心房颤动的新进展

姚焰

述评

导管消融心房颤动的新进展

姚焰

心房颤动（房颤）的导管消融是唯一有望根治房颤的疗法，但目前主流的肺静脉大环隔离术主要适于阵发性房颤，持续性房颤的消融需要结合线性消融、碎裂电位消融，但难以实现透壁是治疗失败的主要原因。也有学者试图寻找新的机制理论来实现突破，转子学说应运而生但未得到检验。冷冻消融主要为不熟练的术者提供了简便的手段但只限于阵发性房颤。压力感知导管有望改善消融效果和安全性。分期或同期的内外科联合消融是值得推广的策略。

心房颤动导管消融

自法国波尔多团队1996年首先尝试以导管消融治疗局灶性房颤以来，由于患者群体大，且好发于中老年人，因此心房颤动（房颤）的导管消融治疗在发达国家迅速得到普及，迄今已惠及逾百万患者。目前，导管消融已经被多个主要心律学会指南推荐为房颤的一线治疗，并且，也是房颤的唯一根治疗法。在我国，虽然受制于整体经济条件，其普及程度不能与发达国家媲美，但在一线和二线城市以及东部经济发达地区也得到了较好的普及，在主要的中心不仅保持与国际先进水平同步，并且还有创新术式。然而，必须承认，目前导管消融治疗房颤的成功率仍然差强人意，尤其是在远期成功率方面，新近发表的数据显示，对于持续性房颤，单纯肺静脉大环隔离的6年成功率可低至15%，值得指出的是此数据源自在业内因工作严谨而具有较高声望的团队，而我们采用独特标测手段针对机制进行的线性消融的5年远期成功率也只有40%。要进一步提高成功率有赖于两个方面的突破：①对房颤机制的深入认识；②新的消融导管或能量。

对发病机制的准确认识是治疗任何疾病的基础。过去的10余年里，对房颤的机制认识从基因、离子通道到肾功能等等很多方面都有了更加深入的了解，然而，针对导管消融疗效而言，近年最终主流的认识统一到心房纤维化。各种病理改变最终因为导致心房纤维化而引发房颤，并且，从房性早搏、房性心动过速到房扑、房颤的整个病情发展均是心房纤维化的程度加重的相应体现，这也解释了伴发于房颤的右心房常见心律失常—心房扑动和窦性心动过缓或窦性停搏的病理基础，二者都是右心房纤维化的产物。近年的临床观察证实左房消融房颤对窦房结功能的正面影响（主要通过消融左心房的自主神经节丛实现）以及单纯消融右心房房扑并不能避免远期房颤的发展。而持续性房颤之所以消融疗效不如阵发性房颤，也是因为更严重的和更大范围的纤维化。目前为止，国际上房颤消融先后出现过数种术式，最早1996年法国Haissagure团队提出的肺静脉节段性消融已经临床证实其近期成功率过低而且有较高的肺静脉狭窄发生率而被摒弃。2000年意大利学者Pappone参照外科简化迷宫术提出的环肺静脉大环隔离术相较于肺静脉节段性隔离明显提高了疗效，迄今仍然是房颤消融的主流，但也带来了致命的食管—左房瘘并发症。2004年美国Nademanee提出的碎裂电位消融尚无人能够成功复制，但部分术者在持续性房颤和重复消融时作为提高成功率的一个选项。我们于2005年提出个体化步进式线性消融，即使完全不追求肺静脉隔离，其针对持续性房颤的5年随访成功率亦达40%，明显高于单纯肺静脉隔离术，并且，对于持续性房颤需要进行线性消融以及应该实行个体化、步进式策略，已经成为主流共识，即使坚持肺静脉大环隔离术式的绝大多数术者，也同意应该在消融持续性房颤时酌情进行线性消融。值得着重指出的是，最近我国浙江大学蒋晨阳教授对一组成功进行肺静脉隔离术后无复发的房颤患者进行了再次心内标测，发现绝大多数患者都有一根以上的肺静脉恢复了与心房之间的电传导，换言之，这个发现动摇了肺静脉隔离是房颤消融成功的基础这一绝大多数学者相信的共识。事实上，根据我们以非接触式标测的研究和线性消融的结果是可以对此作出解释的。近年在房颤导管消融领域比较值得关注的主要进展有：

（1）转子学说及针对转子的消融术式：所谓转子是指规则的功能性折返激动，被认为是快速性心律失常和颤动的驱动灶。在频谱分析中，转子的存在区域表现为单一的窄带频峰分布，即具有较高的主频和规则指数。由于缺乏简便直观的标测工具，转子标测在临床中难度较大。2012年，Narayan等提出一种源于单相动作电位标测的、含有64对电极的篮状标测工具。在CONFIRM研究中，作者在101例房颤患者的左、右房中进行标测，在97%的患者中标测到持续性快速局灶激动的存在，并认为其中绝大多数（70%）为转子。同时，将基于局灶兴奋和转子改良加肺静脉隔离的消融术式与单纯肺静脉隔离进行了对比，发现与单纯肺静脉隔离相比，术中有效率及随访中的窦律维持率显著升高。该研究不仅将转子直观地展现出来，并且通过对靶区域的消融进一步证实了局灶兴奋及转子在房颤维持中的重要作用。近期，该团队对CONFIRM研究中完成了随访的94名患者的术中消融情况进行了进一步分析，发现对于单纯肺静脉隔离的患者，在应用篮状电极标测到的局灶兴奋及转子分布区中，有45%的区域在肺静脉隔离时碰巧消融了转子所在部位，通过回顾性对比，发现消融（包括针对性与碰巧消融）转子区域患者的复发率显著低于未消融组（19.7%对81.8%，P＜0.001）。对于转子学说而言，主要的问题是其标测需要特殊的系统和软件目前都是发明人个人持有，尚无法复制推广。不过，根据其描述的标测手段，部分学者尝试进行标测分析，多数认为转子在部分患者或者同一患者的某个时间存在，但其存在比例应该远低于Narayan所声称的比例。

从我们的研究结果看，左心耳与左肺静脉之间的嵴部是最关键的房颤维持基质区，只要有效地消融此区域即可对多数阵发性房颤有效，这也解释了蒋晨阳等的标测结果，与转子消融术式也有吻合之处。而持续性房颤患者的顶部往往也参与了房颤的维持，因此需要对顶部进行消融，而线性消融简单统一，可操作性远高于碎裂电位和转子标测指导下的点片状消融，也有利于减少和避免消融不彻底导致的复发或左房房速/房扑。我们大量的左房非接触式标测数据提示转子应该只能解释有限的一部分患者的房颤机制。不过，无论采用哪种术式和策略，由于左房的解剖结构和纤维化导致嵴部和顶部始终有部分患者难以实现不可逆的透壁性损伤，因此，有必要寻求新的消融导管或能量方式。

（2）压力感知导管：射频导管消融的效能取决于射频能量进入到心肌组织内的总能量，而这很大程度上取决于导管头端与心房组织之间的贴靠。贴靠不佳可导致进入心房肌的能量不足因而无法形成透壁损伤，而局部导管压力过高则增加心脏穿孔危险。因此，压力感知消融导管应运而生。

以我个人最近的研究结果看，尽管有数千例房颤导管消融的经验，但在屏蔽了压力标测参数的情况下，确实左心耳－左肺静脉嵴部存在一定数量的消融位点贴靠不佳的情况，最高可达20%左右，反之，在顶部偏右的位置则容易压力过高。这就解释了为何临床上我们对各地转诊来的接受过肺静脉大环隔离术的复发患者进行高密度标测，发现嵴部往往消融不彻底甚至似乎未被损伤，而不少心脏压塞并发症均明显发生于左心房顶部消融之后。最近欧美率先获批使用此导管的一些中心发表了初期临床结果，均显示此导管可以明显地提高房颤消融早期成功率。也有学者比较了不同操作者的数据，发现不同术者在左心房不同部位的贴靠压力的高低存在与术者相关的个体差异，这更增加了使用此参数指导消融的理由。

目前，压力感知导管刚获准在我国进行临床应用，虽然有基于国外数据的推荐压力值，但是否需要根据国人体质状况进行调整还需要观察。另外，目前只有压力与时间积分推荐值，但考虑到不同功率的应用，应该有必要摸索出相应的推荐值。相信随着压力测量指导下消融模式的应用，未来会成为新一代术者不可或缺的消融工具。

（3）冷冻球囊消融：冷冻球囊技术已经面世十余年，经过被收购和改良后重新得以推广并在最近进入我国，成为本领域的一个热点。与射频消融通过在局部升温达到破坏心律失常病灶不同，冷冻则是通过低温来达到目的。不过，在一个恒温的人体内，要实现心房外膜达到有效的低温，所面临的问题其实与射频消融殊途同归。射频消融可能因为贴靠不佳、心房纤维化严重以及心外膜血管引流降温等导致消融失败，冷冻也面临贴靠、纤维化和外膜血管血流加温等导致消融失败的挑战。

此技术新的改进主要是增加了肺静脉内环状标测电极，提供了电学隔离的标测和终点评价手段。此项技术目前只能局限于阵发性房颤患者。其原因主要是无法对顶部、二尖瓣环峡部进行处理。从临床效果来看，对于阵发性房颤，其消融效果至多是达到不劣于射频导管消融的水平。但此技术增加了膈神经损伤等并发症的发生机会，尤其是选用较小直径的球囊时。而诸如食管溃疡、心脏压塞、栓塞等并发症也不比射频消融少。不过，冷冻消融最大的吸引力在于对操作技术的要求大大降低，这对于消融经验较少、传统射频消融导管操作不够熟练的术者尤其有吸引力。换言之，相较于射频消融，选择冷冻消融至少在目前看来，更多的是对医生有益。

（4）内外科结合消融：如前所述，鉴于左心房的解剖特点，内膜消融治疗房颤在嵴部、顶部等某些部位存在较难实现透壁损伤的缺撼，而后壁消融则可能导致致命的食管－左心房瘘。经胸腔镜外膜消融由于消融强度大，迄今的结果显示其成功率对于阵发性房颤要优于内膜消融，但因相对较大的创伤和较多的并发症等原因制约了其普及应用。此外，对于左心房顶部消融操作困难，对二尖瓣峡部和三尖瓣峡部则无法进行外膜消融，也制约了其在持续性房颤的应用。而且因为心包切开消融后粘连，导致复发者一般只能寻求内膜消融。

近年有学者尝试内－外科同期进行内－外膜联合消融，其初步结果令人鼓舞。以我个人数千例的导管消融经验，我相信内外联合治疗是房颤未来的方向，部分顽固的患者最终是需要内－外膜都进行消融的。但考虑到内、外科消融各自的利弊，目前我们开展两种模式，一是分期内－外膜消融，二是同期内－外膜消融。所谓分期，是指绝大多数患者先进行内膜消融，复发后根据患者意愿在第二次或第三次消融时进行经胸腔镜外膜消融，少数因特殊情况选择首次外膜消融，如复发后再行内膜消融。而术前评估预期单纯内膜、外膜消融失败机会和（或）并发症风险高的患者，则进行同期内-外膜联合消融。此种术式的另一优点是对卒中高危患者可以在外膜消融时夹闭切除左心耳。目前的结果是比较令人满意的，但需要更多的病例和更长的随访期。

2014-07-14）

（编辑：常文静）

100037 北京市, 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心

姚焰 主任医师 博士 博士生导师 心律失常中心副主任 主要研究方向为复杂疑难心律失常的机制研究和临床诊疗 Email：ianyao@263.net.cn

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10.3969/j.issn.1000-3614.2014.09.001