肝部分切除治疗肝内胆管结石临床体会

于亦江

（辽宁省营口市中医院普外，115000）

肝部分切除治疗肝内胆管结石临床体会

于亦江

（辽宁省营口市中医院普外，115000）

目的 探讨肝部分切除术治疗肝内胆管结石的临床疗效。方法 总结64例因肝内胆管结石行肝部分切除术患者的术后临床资料。结果 肝内胆管结石多发生于左半肝。术后并发症：胆漏4例、膈下感染3例、肺部感染2例、肝功能衰竭2例、胆道出血1例，并发症发生率18.75%。1例并发多器官功能衰竭死亡，病死率1.56%。结论 肝部分切除术为主要手段治疗胆内胆管结石的效果满意。

肝部分切除 ；肝内胆管结石；临床体会

肝内胆管结石病由于所处解剖位置特殊，病理改变复杂，病变分布广泛并可下降阻塞肝外胆道，虽然手术的方法繁多，但因术后结石残留率复发率高，仍是肝胆外科比较棘手的手术[1]。收集我院2002年6月—2011年6月收治的进行肝部分切除治疗肝内胆结石的患者64例，总结手术心得体会。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共64例，其中男21例、女43例；年龄46～77岁；病程3～28年。本组病例既往有胆道手术史者29例，其中1次手术者18例、2次手术者9例、＞3次者2例。19例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，余10例为肝、胆管空肠Roux-Y吻合术。结石部位：多数位于左半肝，其中左外叶38例、左内叶14例、右前叶7例、右后叶5例。

1.2 治疗方法 手术方式：硬膜外麻醉或全身麻醉下行肝部分切除，按照术前检查结果，术中探查结石胆管狭窄的部位、肝萎缩的范围，灵活制订不同手术方案。①肝部分切除+胆总管切开引流术41例；②肝部分切除术+胆管空肠Roux-Y吻合术13例；③肝部分切除+肝门部胆管成形术+肝肠Roux-Y吻合术9例，其中皮下盲袢式肝肠Roux-Y吻合术3例。肝内胆管结石合并胆管癌者1例，同时行根治手术。≥2处者4例，行肝部分切除。

2 结果

2.1 并发症情况 胆漏4例、膈下感染3例、肺部感染2例、肝功能衰竭2例、胆道出血1例，并发症发生率18.75%；1例并发多器官功能衰竭死亡，病死率1.56%。

2.2 治疗结局 60例获随访，随访2～8年，随访率93.8%。疗效优良者49例，优良率81.7%。其中，完全无症状者占60.9%；偶发胆管炎者占11.7%；3.3%的患者反复发作导致胆道感染，需要进一步手术处理；2例结石残留，残石率3.3%。

3 讨论

肝内胆管结石的手术治疗是胆道外科的一个难题，是良性疾病中再手术率极高的疾病。自1958年黄志强院士实施世界上首例肝叶切除治疗肝内胆管结石病以来，因其结石清除率高、复发率低等优点，目前已成为肝内胆管结石治疗最有效的方法之一。由于肝内胆管结石是沿着肝内胆管呈节段性分布，因此以肝段为单位规则肝部分切除术方能完整切除病变胆管及其引流的肝区，确保手术的彻底性，防止术后复发。 肝内胆管结石引发的胆管梗阻、感染及肝细胞损害是其最主要并发的病理改变[2]。而在众多的病理因素中，胆管感染、梗阻是病情的反复发作的主要原因，对治疗效果起决定性作用，也是胆道出血、胆管溃疡、胆源性肝脓肿乃至胆管癌等并发症的始动因素[3]。

选择肝部分切除治疗肝内胆管结石主要根据是影像学、开腹探查以及术中胆道镜的检查结果[4]。特别当结石集中存在于半肝、肝叶、某肝段中，致使对应肝实质萎缩和纤维化，肝功尚可代偿，行半肝、肝叶、肝段切除手术无疑是彻底的治疗手段，特别是左肝叶、肝段切除操作更简便快捷。

肝切除术治疗肝内胆管结石的适应证：①局限于一侧或一叶的结石，一般技术难以取净者；②结石狭窄伴有对应部分肝叶脓肿、胆瘘；③结石合并二级以上胆管狭窄的情况；④伴有远端胆管恶变者，合并先天性胆管病变难以控制的胆道出血；⑤结石和狭窄伴有肝萎缩、肝纤维化，肝功尚能代偿者。

由于肝内胆管结石患者病情反复发作，常合并梗阻性黄疸、低蛋白血症、肝功能不全、凝血功能障碍，许多历经多次手术打击，手术耐受力低下。前次手术粘连使肝部分切除变得更为复杂，侵袭大，会有相应的并发症。本组资料表明：较为严重的并发症有9例（14.1%），相比于之前国内的18.6%[5]，已经有所降低。对某些复杂肝内胆管结石患者做好充分的术前准备，根据术前影像学资料，对患者胆道系统解剖结石位置、分布、数量以及胆管狭窄的部位和形态要有完整的认识，注意肝内胆管的变异，特别是右后叶胆管的变异。右肝管畸形临床较常见，特别是右后叶胆管直接汇入左肝管，这样的变异使汇入的角度成锐角，术中结石钳取石无法完全取净，是结石残留的解剖基础。根据结石分布，有无胆管狭窄及狭窄部位，有无肝萎缩及萎缩范围，肝功能状态选择合理的手术方式，左肝结石首选左半肝切除，右肝结石可采用联合肝段切除或左右半肝两侧肝段联合切除术，虽然技术难度大，但由于切除了结石所在部位，切除了狭窄胆管，特别是不易取石的二级以上胆管，消除了胆道出血、细菌性肝脓肿的发生。胆总管下段通畅，无需行内引流术，T管引流可以避免括约肌功能的丧失，避免胆管狭窄未纠正以及胆肠吻合继发胆道感染。

在防止并发症上我们体会如下：①术前积极护肝治疗，改善肝功能，补充维生素K，凝血酶原活动度＞60%，纠正低蛋白血症，保护肝肾功能[6]。②手术时机的选择和手术适应证的严格掌握，是减少并发症的关键所在。急重症患者可行简单引流术，二期行彻底手术治疗。术前术中应用广谱抗生素，特别是二次胆道手术患者实属必要。③胆漏是肝部分切除术常见的并发症，良好的暴露，彻底术中止血，仔细结扎断缘小胆管，通畅引流腹腔，是预防胆汁瘘的主要手段。④术前完全胃肠外营养支持（TPN）治疗能改善患者营养状态，对营养不良患者可以酌情选择使用。⑤重视每一次术前讨论，有针对性对以往影像资料进行综合分析，充分了解以往的手术情况、手术原因、每次手术方法，明确本次手术需要解决的问题，以确定手术入路，对术中可能出现的问题要有清醒认识和良好的应对方案，匆忙地决定手术可能会导患者反复多次的胆道手术，危及患者的生命健康。

[1] 郑国庆，梁金荣，张国强，等．肝内胆管结石肝部分切除术的断面处理[J]．中国中西医结合外科杂志，2008，16(4)：364-366．

[2] 黄志强．肝内胆管结石外科治疗进展[J]．中国实用外科学杂志，2004，24 (2)：65-66．

[3] 金晓波，钟准，牟莉，等．肝段切除联合手术加胆道镜治疗肝内胆管结石[J]．中国普通外科学杂志，2004，13(2)：81-83．

[4] 王珂．肝部分切除治疗肝内胆管结石70例疗效观察[J]．山东医药，2009，49(46)：33．

[5] 孟翔凌，徐阿蔓，高山城，等．肝内胆管结石1 795例的外科治疗[J]．中华肝胆外科杂志，2001，7(10)：587-589．

[6] 刘子沛，蔡景修，韩本立，等．肝切除在肝胆管结石外科治疗中的价值[J]．临床外科杂志，2010，18(2)：84-87．

1672-7185（2014）04-0035-02

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.04.020

2013-11-08）

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