59例彩色眼底照相诊断、评估进展期青光眼

闫东君，刘 鹏，王 爽*

(1. 吉林大学中日联谊医院 眼科，吉林 长春130033；2.吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

1 临床资料

我们采集眼科2009年1月至2012年1月经门诊诊治和入院治疗的开角型青光眼患者59人(118眼)，年龄范围在16岁-68岁。眼底照相成像模糊、视野检查不能配合患者除外；球镜折射率-9．5～+4．5D(平均-0.96D±2．00D)；其他影响视野的疾病未入选。采用托普康眼底造影成像仪及HUMPHREY视野检查，眼压值采用Goldmman眼压计测量。照片为开角型青光眼患者散瞳后彩色眼底照相。彩色眼底照相以视盘为中心直径2PD范围，观察视网膜神经纤维层有无进行性缺失、C/D比值有无变化并标识、记录，其变化与视野缺损变化结果相对比。眼底照相与HUMPHREY视野检查的时间在3个月之内，视野检测为30°范围检测，按照Anderson诊断标准执行[1]。检查结果在电脑上操作处理和保存，可对不同时期病变部位行并列、放大、对比观察分析。把根据眼底改变推测的视野缺损结果与实际测出的视野缺损相比较。根据比较结果分为3种情况：二者相一致的为正确评估组，推测的视野缺损大于实际缺损的为高估组，反之为低估组。

彩色眼底照相所示视网膜神经纤维层缺损增加、C/D比值增大与视野缺损部位及面积增加比照：符合评估组92眼(77．9%)、高估评估组21眼(17．8%)、低估评估组5眼(4.2%)。59人(118眼)开角型青光眼患者经彩色眼底照相诊断，其中与视野缺损相符，诊断为青光眼进展期为50例，符合组42．4%。高估组眼底所见：高度近视眼10眼(47.6%)，大视盘3眼(14．3%)。低估组眼底所见：近视眼3眼(60．0%)，视盘边缘正常1眼(20．0%)，视神经上方低形成l眼(20%)。综合各组结果认为96．2%的病例可以通过彩色眼底照相诊断评估出青光眼改变。

2 讨论

原发性开角型青光眼病程进展隐匿缓慢，眼底视乳头出现青光眼凹陷，视网膜神经纤维层缺损及视野缺损等是其主要临床特征[2]。因其基本没有自觉症状，视神经进行性萎缩，被发现时往往已进入病程的中晚期。随着一系列用于青光眼视神经定量检测仪器的应用，青光眼诊断能力大大提高，但大多数的基层医院不具备这些高精尖仪器。而且彩色眼底照相最直观且无创，能够清晰地反映眼底病变的变化。通过对56例青光眼患者的彩色照相结果对比视野结果分析，符合组达96%。可以认为，眼底照相是诊断筛查青光眼的有效工具，可以动态观察眼底变化，观察开角型青光眼患者眼底彩色相片中视网膜神经纤维层缺损、杯盘比的变化，评估青光眼病情的进展，指导调整治疗。

典型青光眼的眼底改变既有视神经乳头的改变，也包括神经纤维层的损害。视神经乳头改变包括视乳头陷凹扩大、盘沿组织丢失、视盘边缘切迹、血管屈膝、视盘可透见筛板、视盘周围脉络膜萎缩；视神经纤维层损害主要包括视神经纤维层缺损、变薄，神经节细胞的凋亡[3]。

青光眼尤其开角型青光眼发病隐匿，晚期对于是功能损害严重且不可逆。因此门诊的大规模筛查对于青光眼的早期诊治尤为重要。常规眼科医生利用直接眼底镜或90D屈光透镜，以及适当的利用眼底照相，可以筛选可疑度高的患者，进一步结合视野检查，多数青光眼患者可以得到早期诊断[5]。本研究结果显示，全部118眼，77．9%(92眼)的青光眼视野的异常与眼底照相符合；17．8%(21眼)的眼底改变符合青光眼损害特征，但视野检查并未见对应的异常；95．9%的病例可通过眼底检查结果初步判断青光眼的改变。

而高度近视与青光眼尤其使开角型青光眼的关系复杂。这在青光眼合并近视的病例中，眼底检查符合视野结果的比例仅达到49.1%。较多研究表明，高度近视与开角型青光眼的发生率呈一定程度的正相关[6]，因此随着我国近视患者的不断增加，开角型青光眼患者也会相应增多。高度近视患者典型的眼底改变为视乳头倾斜、颞侧变平，视盘浅，同时伴有明显的脉络膜萎缩、漆裂纹、后巩膜葡萄肿。当视乳头变形、转位或存在有屈光不正性眼底改变时，视杯的大小和形态都很难辨别，高度近视和散光时，视乳头形态常有变异并伴有宽的脉络膜萎缩弧。因此需重视近视患者特别是高度近视患者青光眼方面的检查。由于视网膜变薄，正常的RNFL往往不易辨认，往往不易观察盘沿丢失、切迹形成以及视网膜神经纤维层缺血变薄。并且即使使用HRT、OCT、GDX等高端检测仪器，对于高度近视眼仍难以诊断青光眼[7]。一贯的视力不佳又使患者很难对视力和视野改变有所警觉。因此很容易造成青光眼的误诊和漏诊。良好的随诊和动态观察是诊断、评估青光眼病情的严重程度及病变进展情况，防止误诊、漏诊的有效手段。凡视杯不均匀扩大、上下径大于水平径，局部出现切迹等均应高度警惕青光眼的可能性。

视网膜神经纤维层由视网膜节细胞发出的纤维构成。正常人视乳头颞上、颞下部分神经纤维厚而均匀，在眼底照相中灰白纤维清晰可辨。其它部分的纤维在视乳头周围呈放射状走行，相对较薄，可透见深层的脉络膜。眼底在视野改变之前，早期发现早期治疗青光眼是可实现的。临床医生需要能够熟知青光眼眼底改变，并结合眼压、视野、OCT、HRT等辅助检查。

从结果中我们看出大视盘患者在评估中易造成高估。因此我们应用公式来进行矫正：2*(m1+n)/(m1+m2)(m1为视盘水平直径，m2为垂直直径，n为视盘距黄斑距离)。在评估的过程中，难点在于判断该患者是大视盘还是视盘凹陷扩大。这个公式可以排除大视盘的干扰[8]。另外青光眼损害主要是视盘上下方的局限性盘沿变窄，鼻侧及颞侧改变相对不明显，因此垂直径的杯盘比扩大。计算的正常值为2．8±0．4，小视盘为3．3以上，大视盘为2．3以下。我们可以看出高估组最主要原因是高度近视眼底改变与青光眼视盘损害的混淆，这需要对于高度近视特征性眼底改变认识加深并且借助眼压测量、视野检查、OCT、HRT等手段以及动态观察眼底改变来提高诊断率。其次就是将大视盘误认为视盘凹陷的扩大，通过上述矫正公式得以改进。不过大视盘和青光眼的关系没有定论，有人认为大视盘的青光眼患者视神经纤维的数目多于小视盘的患者，因此解剖学上的保存能力更强。也有相反意见认为大视盘虽然视神经纤维的数目较多，但神经纤维直径较大，走行距离长，受眼压损伤的危险相应增加[9，10]。无论二者关系如何，区分大视盘还是视盘凹陷加深仍很重要，并要观察切迹和视神经纤维层缺损才能有效鉴别是否为青光眼改变。在低估组有1例为视神经上方低形成，该改变为视神经先天异常的一个亚型，其特点主要为上方视盘及神经纤维改变，表现上方视盘色淡，上方视盘旁暴露巩膜，上方视神经纤维层较薄，但患者视力正常，视野显示生理盲点扩大[12]。

综上，多数病例通过眼底检查能够诊断青光眼，并且患者可获得打印图片及检查报告，对病情变化一目了然。目前，扫描激光偏振仪GDX[13]、扫描激光拓扑仪HRT[14]、干涉光断层扫描仪(OCT)等，许多高端青光眼视神经测量仪的使用，提高了青光眼的早期诊断率。但由于基层医院尚未普及上述仪器，使用眼底照相，观察并记录眼底所见，对于可疑患者进行视野检查，势必能够提高青光眼的早期诊断率。

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