异时性四原发癌1例报告

姜明珠，李 畅，王 杨，龙飞飞

(吉林大学中日联谊医院 特需病房，吉林 长春130033)

临床工作中，多原发癌的发病率较低。我院收治1例老年女性患者自1990年-2012年身患鼻腔、结肠、乳腺、皮肤4种癌症，现将其诊治过程报告如下。

1 病例资料

1.1鼻腔恶性肉芽肿

患者女性，73岁，1990年1月出现鼻塞症状，自用红霉素软膏涂抹，鼻塞症状略减轻，未行系统诊治。1990年2月就诊于我院放疗科，发现右侧下鼻甲有一大小约0.3 cm×0.4 cm肿物。查体：鼻外形正常，外鼻道未见肿物，无脓涕及血痂，副鼻窦区无压痛。取病理，结果示：恶性肉芽肿。同月开始于放疗科多次行60Co局部放疗。放疗后鼻塞消失，病情平稳。1992年8月就诊于我院内3科，给予COPP方案化疗1疗程。此后未关注病情变化及定期复查。2012年1月出现鼻腔分泌物增多，口腔有异味。查体：口腔上颚出现直径约0.8 cm窦道开口，可见大量脓性分泌物。鼻窦CT示：固有鼻腔内，双侧上颌窦及筛窦内及筛窦气房内可见密度增高影，以左侧上颌窦为著，密度欠均匀，左侧上颌骨内，下壁破坏，双侧中、下鼻甲结构消失，鼻中隔骨质不连续。考虑病情复发，请耳鼻喉科医生会诊，拟给予再次取病理活检，但新发肿物质脆易碎，且血流较丰富，轻触即出现大量流血，故未能再次穿刺。2013年1月就诊于我院放疗科，针对双侧鼻腔，给予6MV-X线，7野调强照射。放疗3疗程后复查CT见双侧鼻腔﹑上颌窦﹑筛窦肿瘤仍有残留，但明显缩小，放疗量已达高姑息照射剂量。此后针对该肿瘤，定期进行鼻窦CT复查，但未继续行放疗﹑化疗。

1.2结肠癌

2001年12月在中国人民解放军二零八医院行肠镜示：进镜65 cm-70 cm段，见腔内黑褐色块状阻塞，肠镜无法进入，见有血液流出，在周边结节突出区取出4块送病理。病理回报：坏死组织(结核待除外)。为进一步明确病变性质，2001年12月入我院结直肠外科。查体：左下腹可触及一手拳大小包块，质韧，轻度压痛，活动度差。同年12月13日复查肠镜示：入镜深度40 cm，降结肠见隆起肿物阻塞肠腔，考虑为结肠癌。当日全麻下行左半结肠切除术。术后病理示：(降结肠)低分化腺癌，肿物浸润全层，坏死重，切缘未见癌。肠周淋巴结7枚均未见癌转移。术后给予丝裂霉素+5-氟尿嘧啶+长春新碱方案化疗3疗程。13年来定期复查，至今未见肿瘤复发或转移。

1.3乳腺癌

2012年1月发现右乳肿物入院诊治。查体：右乳内下象限近乳头处可触及一大小4.0 cm×4.0 cm椭圆形肿块，质地硬，压痛(+)，边界不清，活动度差，相应区域皮肤无红肿、破溃、橘皮样改变，右侧腋窝可触及多个淋巴结，较大直径1.0 cm，质硬，活动度尚可。肿物穿刺活检示：可见癌，考虑为乳腺癌。1月11日在静脉吸入复合麻醉下行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理回报：乳腺浸润性导管癌II级，MBNGII级(肿物大小约30 mm×20 mm×20 mm)；癌旁见高级别导管内癌，管腔内见坏死；癌组织内见癌栓，内上、外上及外下象限均为乳腺腺病；内下象限为纤维脂肪组织，乳头及基底浅筋膜均未见癌，腋窝淋巴结未见癌(0/22)，PTNM：T2N0Mx；ER(灶状90%3+)，PR(灶状90%3+)，C-erbB-2(-),EGFR(-),P53(<1%+)，Ki67(灶状10%+)，P120(灶状膜+)，E-cadherin(+),EMA(+) 。其他各器官未见转移病灶。临床诊断为右乳浸润性导管癌(T2N0M0)。2012年2月3日给予多西他赛单药117 mg化疗1疗程，此后口服阿那曲唑内分泌治疗。

1.4皮肤恶性肿瘤

2012年12月发现下腹皮肤有一大小2 .0 cm×1.5 cm黑色菜花样赘生物。12月9日于皮肤科在局麻下行下腹肿物切除术，并行病理检查。病理回报：基底细胞上皮瘤。术后未行其他治疗，给予定期随访。

2 讨论

多原发癌是指同一个个体同时或先后发生2种或2种以上的原发恶性肿瘤。近年来随着医疗技术的发展，人们平均寿命延长，对各种肿瘤的关注程度也较以往提高，多原发癌的识别及诊断率也逐渐提高。肿瘤可发生于人体的不同部位，起源于不同的细胞类型，有不同的组织类型，并拥有不同的生物学特性，能够各自发生转移浸润，彼此互不干预。

目前诊断多原发癌采用1932年Warren与Gates[1]提出的诊断标准：①所有肿瘤均为恶性；②多发的恶性肿瘤有各自的病理及形态学特点；③排除转移或复发情况。根据肿瘤发生时间可将多原发癌分为：同时性及异时性，间隔<6个月为同时性多原发癌，间隔>6个月为异时性多原发癌[2]。国内刘复生等[3]亦提出了多原发癌的诊断标准：①每个肿瘤均是恶性；②所有肿瘤发生于不同部位，彼此不连续；③每个肿瘤有自己的形态学特点；④每个肿瘤有各自的转移途径。国外文献报告多原发癌发生率为3.8%-6.4%，高可达到13.1%，而国内发生率为0.52%-2.45%[4]。本病例为老年女性，为异时性四原发癌，发生鼻腔恶性肉芽肿与结肠癌间隔 11年,结肠癌与乳腺癌间隔11年，乳腺癌与皮肤恶性肿瘤间隔23个月。

临床医生在诊疗过程中，要提高对多原发癌的认知。肿瘤患者应该定期随访，除检查原有部位是否复发外，仍需包括核磁，X射线，CT，内镜等检查，对于可疑病灶积极取病理活检。对获得资料依据多原发癌诊断标准进行辨别，明确是否为肿瘤复发﹑转移还是多原发癌。根据各种不同情况给予针对性治疗。随着科学技术的发展，各种检查技术的不断更新，多原发癌的诊断率也随之提高。医务人员应加强对患者按时复查的宣教，加强患者的随访意识，以早期明确病情动态变化。

多原发癌的治疗不同于复发或转移的晚期肿瘤，诊断后仍可进行积极的手术﹑化疗﹑放疗﹑分子靶向治疗等，且治疗效果较好，生活质量优于后者。而复发或转移的晚期肿瘤多数不适合手术，或者无法耐受化疗﹑放疗等，治疗上主要以姑息治疗为主，预后较差[5]。23年内本病例患有4种恶性肿瘤，经历3次手术，多次化疗﹑放疗﹑内分泌治疗﹑增强免疫力治疗等，生活质量较高，至发稿时患者仍存活。这与患者按时体检，早期发现病变，积极乐观接受治疗，治疗方法得当等因素密切相关。

参考文献：

[1]Warren S,Gates Q Multiple primary malignant tumors:a surrey of literature and a statistical study[J].Ann J Cancer,1932,16:1358.

[2]李 宁,徐志巧,王晓宏.异时性多原发癌[J].中国当代医药,2009,16(21):105.

[3]刘复生,秦德兴,王奇路.多原发癌瘤172例临床病理分析[J].中华肿瘤杂志,1979,1(2):113.

[4]董春莉,崔顺花.多原发癌2例[J].中国现代医生,2010,48(32):102.

[5]刘文励,何 丽,孟 力,等.多原发性癌1例报告及文献复习[J].内科急危重症杂志,2013,19(1):55,59.