胃神经内分泌癌1例与文献复习

徐加伟，赵术涛，张 超，邢梦杨,王旭东

(吉林大学第二医院，吉林 长春130041)

1 临床资料

患者，女，83岁，因发现右下腹包块3个月，伴腹胀及黑便15天入院，病程中伴反酸、嗳气、恶心，无黄疸及排便习惯改变，近3个月体重减轻约6公斤。入院查体：生命体征平稳，贫血貌，营养差，全身皮肤黏膜苍白，全身浅表淋巴结未触及肿大，右下腹可触及一包块，大小约13 cm×13 cm，质硬，伴压痛，活动度可。腹部CT检查：腹腔内见直径约77 mm软组织肿块，肿块密度不均匀，中心部密度较低，增强扫描肿块呈不均匀强化，边缘强化明显，中心部未见强化改变，病灶内见强化的肿瘤血管，肿块与邻近结肠分界不清，结肠管壁增厚。诊断提示：腹腔肿瘤。血常规检查回报：白细胞6.5×109/L，血红蛋白含量79 g/L；白蛋白：28.9 g/L；肿瘤标记物：CEA:1.53 ng/ml,AFP:2.39 ng/ml，CA199：12.3 U/ml。肝肾功能及内分泌检查等未见明显异常。经全科讨论及术前积极准备于2013年7月全麻下行剖腹探查见肿物侵及胃及横结肠，行“腹腔肿物切除术、横结肠部分切除术、胃大部切除术”。病理结果：(胃)神经内分泌癌(小细胞为主型)，伴有多量坏死，浸润胃壁全层，浸润横结肠肌层，大网内见癌浸润，十二指肠及各切缘未见癌，4号(4/15)淋巴结见癌转移，3号(0/3)横结肠周围(0/2)淋巴结未见癌转移。TNM分期：T4N2M1免疫组化：Ki67(阳性率60%)、EGFR(-)、P53(弥漫+)、VEGF(+)、CDX2(+)、HER-2(-)、D56(+)、CgA(+)、Syn(+)。

2 讨论

2.1临床特点

胃神经内分泌癌临床症状缺乏特异性,与一般胃肿瘤无明显差异，早期临床症状多不明显，首发症状多为消化道症状，如上腹部不适及大便颜色改变，也有患者为体检偶然发现。影像学检查可见胃壁占位性病变，可与周围器官组织发生粘连，肿块内部可见出血、坏死、液化。本例患者症状、体征和影像学表现与上述文献总结相似。除胃恶性肿瘤的共同生物学特性外，胃神经内分泌癌的生物学特性还表现在肿瘤组织具有合成、储存和分泌肽和(或)胺类激素的功能，如嗜铬素、人绒毛膜促性腺激素、5-经色胺、胰高血糖素、促胃液素及生长抑素等40种，因此约1.6%的患者可合并明显的内分泌紊乱症状，比例较低。本例患者并未出现内分泌紊乱的临床表现。因此，内分泌紊乱症状对诊断胃神经内分泌癌的参考价值有限。

2.2病理特点

胃神经内分泌癌属于胃神经内分泌肿瘤的一种类型，其发病率非常低的疾病，在所有神经内分泌肿瘤中比率低于2%，在胃肿瘤中的比率低于1%[2]，发病平均年龄为53.9岁[3]。不同类型胃神经内分泌肿瘤在发病机制、病理特点、临床表现、预后及治疗上均有不同，因此对胃神经内分泌肿瘤各个类型的正确诊断具有重要意义。根据 2010 年 WHO 分级，胃神经内分泌肿瘤可分为神经内分泌瘤 G1、神经内分泌瘤 G2、神经内分泌癌(大细胞、小细胞)和混合性腺神经内分泌癌等[4]。文献报道10%-20%的腺癌中散在神经内分泌细胞分化，提示胃神经内分泌癌的组织学起源与一般腺癌相似，多来源于多潜能原始干细胞的增殖，分别向神经内分泌癌和腺癌分化[5]。

胃神经内分泌癌在整个胃肠道肿瘤罕见，目前该肿瘤的分类存在争议，与其预后有关的标记物和治疗指南也缺乏明确的界定。胃神经内分泌癌一般较腺癌的预后为好，肿瘤直径<2cm者与良性肿瘤的预后相似;直径>2 cm或有淋巴结转移者预后较差[6]，对于具有类似于肺大细胞神经内分泌癌特征的该类肿瘤，预后则很差。目前发现小细胞癌类似于肺的小细胞癌，以高度侵袭性的临床经过为特征。Yoon等[7]通过评价17例胃神经内分泌癌的临床病理学特点和分析胃神经内分泌癌两个有关预后的标记物钙粘蛋白(E-cadherin)和K-i 67表达发现，E-cadherin的缺失和淋巴结转移有关(P=01044)，K-i 67的高表达即增殖指标>60%和肿瘤复发(P=01013)、组织学分型呈正相关。本例为小细胞癌，大体为隆起型，浸润性生长，发生淋巴转移及远处转移，Ki67(阳性率60%)，故预后较差。

2.3治疗方案

胃神经内分泌癌治疗原则首选手术为主的综合治疗方法，由于神经内分泌癌组织形态学上具有细胞分化差等特性，多数病人发现时已伴有局部或远处转移，联合放、化疗可提高生存率。

胃神经内分泌癌在临床上很少见，恶性度高，多数患者就诊时已出现不同程度的局部或远处转移，尽管化疗、生物治疗、分子靶向治疗等对胃神经内分泌癌术后辅助治疗意义重大，但是目前仍没有标准统一的方案，关于其治疗机预后等报道较少，该患者术前无法明确诊断采用了手术治疗，术中见肿瘤已发生广泛粘连及转移，患者术后出现十二指肠残端瘘，患者年龄大，体质差，术前术后未行放化疗等综合治疗，预后差，术后4个月随访患者死亡。因此，对于该类疾病的进一步诊治，还需不断积累临床资料提高诊疗水平。

参考文献：

[1] Modlin IM，Lye KD，Kidd M.A 5-decade analysis 0f 13715 carcinoid tumors[J].Cancer,2003,97(4)：934.

[3]张延伟，朱文莉，刘凤林等.胃肠道神经内分泌癌[J].中国临床医学,2002,9(6):634.

[4]Garcia-Carbonero R,Capdevila J,Crespo-Herrero G,et al.Incidence， patterns of care and prognostic factors for outcome of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors (GEP-NETs):results from the National Cancer Registry of Spain(RGETNE)[J].Ann Oncol,2010，21(9):1794.

[5]Blumenfeld W.Chandhoke DK,Sagerman P,et al.Neuroendocrine differentiation in gastric adenocarcinomas.An immunohistochemical study[J].Arch Pathol Lab Med,1996,120(5):478.

[6]MaggardMA,OcConnell JB,Ko CY,et al.Updated population based review ofcarcinoid tumors[J].Ann Surg,2004,240(1):117.

[7]Yoon JB,Sung SP,JongHK,et a.l Gastric neuroendocrine car-cinoma:clinicopathologic review and immunohistochemical study of E-cadherin andK-i 67 asprognosticmarkers[J].JSurgOncol 2007,95(2):110.