Focus超声刀在开放性甲状腺手术中的操作技巧与评价

林秀安，刘 辉，施友元

超声刀头Focus是美国强生公司2008年推出的新一代刀头，主要应用于甲状腺和乳腺手术，因其独特的优点，近年来已获得广泛使用。现通过回顾性分析2012年3月至2013年2月采用Focus超声刀进行甲状腺切除术的539例的临床资料，以探讨Focus超声刀在开放性甲状腺手术中的操作技巧及应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男87例，女452例。年龄最小12岁，最大68岁，平均41岁。临床诊断：结节性甲状腺肿254例，甲状腺腺瘤28例，桥本氏甲状腺炎19例，甲状腺乳头状癌223例、滤泡状癌10例、髓样癌5例。手术方式：甲状腺腺叶切除术118例，腺叶切除+Ⅵ区淋巴结清扫术58例，全甲状腺切除术201例，全甲状腺切除术+Ⅵ区淋巴结清扫术162例。

1.2 手术方法 所有病例均采用气静复合麻醉。患者取仰卧位，肩垫枕，头后仰。常规消毒铺巾。于锁骨上2 cm处或颈前自然皱褶处作长约3～7 cm的弧形切口，小圆刀切开皮肤，电刀依次切开皮下组织和颈阔肌，向上游离皮瓣至环状软骨上方，向下游离皮瓣至胸骨切迹。切开颈白线，牵开颈前肌群，显露甲状腺峡部及两侧叶。用血管钳撑开甲状腺周围疏松组织，再以超声刀离断甲状腺中静脉后将甲状腺侧叶牵拉向内上方，紧贴甲状腺包膜，用超声刀凝固切断甲状腺下动静脉进入腺体的三级血管分支，注意保护下甲状旁腺及其血供。纵形切断峡部，显露气管前壁，向外侧方牵拉甲状腺叶，超声刀切断甲状腺与气管侧壁之间的Berry韧带，注意勿太靠近气管食管沟，避免热灼伤喉返神经。一并切除锥体叶。切断甲状腺悬韧带，分离环甲间隙，紧贴甲状腺上极用超声刀凝固切断甲状腺上动静脉，注意保护上甲状旁腺及其血供。将腺叶向内侧方牵拉，于气管食管沟内分离解剖出喉返神经，并向上解剖显露喉返神经至入口处。用超声刀凝固切断甲状腺下动脉于喉返神经入口处的细小分支，完整切除腺叶。手术标本送快速冰冻病理检查。若病理诊断为癌则加行同侧Ⅵ区淋巴结清扫术，清扫范围包括喉前淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结。手术创面冲洗后严密止血，放置一细硅胶管负压引流。逐层缝合颈白线、颈阔肌及皮肤。

2 结果

全部病例均手术成功。手术切口3～7 cm，平均5 cm；手术时间25～72 min，平均42 min；术中出血2～20 ml，平均10 ml；术后引流量20～85 ml，平均35 ml；全部患者均于术后第3天出院。术后6例发生暂时性喉返神经麻痹，21例暂时性甲状旁腺功能低下，均在术后1～6个月内恢复。无1例术后出血、永久性喉返神经损伤及低钙性抽搐等并发症。

3 讨论

近年来，超声刀在开放性甲状腺手术中应用的报道日益增多。超声刀的优点在于：能提高离断组织和血管速度；切割凝闭同时完成；安全凝闭5 mm以下的血管及淋巴管[1]，同时操作简单、安全。Focus超声刀为一种新刀源，操作灵活性强于旧式刀头，并兼有分离组织的功能，实现一器多用，代替了传统的手术分离、错夹、切断、结扎、剪线等，这种可以边凝边切及分离的功能给术者减少了器械更换频率，明显缩短手术时间。本组539例手术无1例发生术后出血，且术中出血极少，平均出血仅10 ml，手术时间平均42 min，最快者只用了25 min，正是充分发挥了Focus超声刀头独特优点的结果。

外科手术是治疗甲状腺肿瘤的主要方法，而传统的6～10 cm的手术瘢痕影响美观，给患者特别是年轻女性患者造成一定的心理负担[2]。因此甲状腺外科医生不断地探索新的手术方式，尽量使瘢痕更小更隐蔽。传统手术中多器械同时使用容易造成手术空间不足、视野不清、操作不便的现象，而完全腔镜下甲状腺切除术[3]虽颈部不遗留手术瘢痕，但存在创伤大、难以处理术中较大的出血点、漏切率高、中央区淋巴结不易清扫彻底及费用高等局限性，目前尚难于推广。Focus超声刀的手柄长度适中，且可同时凝闭离断血管，避免了传统甲状腺上动静脉钳夹切断结扎这一需要较大操作空间的步骤，使得术者能够灵活地在较小切口及狭小间隙内进行操作，因此使用Focus超声刀进行甲状腺手术，可以缩小手术切口长度。本组手术切口3～7 cm，平均5 cm，与Shemem[4]报道的手术切口平均4.5 cm的长度相近，美容效果显而易见。

喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症，轻则导致声音嘶哑，重则导致呼吸困难。喉返神经损伤率国内吕新生[5]报道为0.3%～9.4%，国外Lanski等[6]报道为0.5%～5.0%。我们应用Focus超声刀紧贴甲状腺被膜凝闭离断细小血管，即采用精细被膜解剖法，因此出血极少，术野清晰，这为术中自然显露喉返神经创造了有利条件，在直视喉返神经下进行甲状腺手术操作，大大避免了喉返神经损伤的机会。本组共有6例喉返神经损伤，损伤率为1.1%，而且均为暂时性损伤。其中5例发生在使用超声刀的前3个月，考虑与经验不足有关。超声刀的工作温度一般为50 ℃～100 ℃，虽远低于电刀，但若长时间工作，尤其是较长时间使用低功率档，刀头温度可超过100 ℃，在操作不规范时，较易造成热损伤。Maeda等[7]建议在距喉返神经5 mm以上使用超声刀。我们的经验是：(1)距喉返神经尽量达到5 mm以上，且超声刀的无功能面应对着近神经侧；(2)对距喉返神经不足5 mm的操作，则应在喉返神经表面覆盖一湿纱布保护；(3)使用低功率档操作一定时间后，刀头温度会迅速升高，应放在生理盐水中冷却或在空气中自然冷却后再继续使用；(4)在处理喉返神经入口处表面的小血管时，因血管紧贴喉返神经，宜采用传统结扎法为妥。

甲状旁腺损伤是甲状腺手术的另一严重并发症，表现为术后的低钙血症，文献报道[8]其发生率为2%～53%,以全甲状腺切除术发生率最高。分为无症状低钙血症和有症状低钙血症。本组发生有症状低钙血症21例，占3.9%，全部发生在全甲状腺切除术中。但发生于单纯全甲状腺切除术中的仅有3例，其余18例均发生于全甲状腺切除+一侧或双侧Ⅵ区淋巴结清扫术中。显示甲状旁腺损伤与术式有关，而与超声刀的使用无明显关联。因此，细致轻柔的操作是减少甲状旁腺及其血供损伤的关键。有学者研究发现在气管前淋巴结和下甲状旁腺之间存在一个潜在的解剖间隙，术中找到此间隙并沿此分离，再用超声刀进行切割较为安全[9]。我们在处理甲状腺上下动脉时，紧贴甲状腺上极腺体及甲状腺被膜，凝闭离断甲状腺上动脉分支及甲状腺下动脉的三级分支，细心找寻并保护好支配上下甲状旁腺血供的动脉分支，以分辨出黄褐色或棕红色且表面可见丰富细小血管网的甲状旁腺，避免了误切和热损伤甲状旁腺。若术中不慎游离了甲状旁腺，应立即将其切成薄片植于胸大肌内或捣碎后注入三角肌内，尽量避免种植在胸锁乳突肌内，以免日后若需要颈淋巴结清除术时游离该肌而引起的甲状旁腺功能障碍。

中央区淋巴结清扫是减少cN0甲状腺乳头状癌术后复发的关键，清扫范围包括喉前、气管前及气管旁淋巴结，根据术中探查情况，必要时还应清扫前上纵隔淋巴结。由于清扫范围较广，术中需要处理众多细小动静脉分支，传统结扎法耗时多，且易致术中出血。而Focus超声刀能轻易快速地将清扫中需要切断的小血管凝闭离断，使术野清晰，明显缩短了手术时间。Voutilainen等[10]的研究显示，在开放性甲状腺手术中，技术熟练者用超声刀的手术时间可较一般手术缩短30%以上。我们认为，显露喉返神经后于直视下用超声刀行中央区淋巴结清扫更安全、高效。而不应图快而将超声刀代替血管钳用以分离解剖喉返神经，否则极易造成喉返神经热损伤。

参考文献：

[1] Siperstein AE，Berber E，Morkoyun E.The use of the harmonic scalpel vs conventional knot tying for vessel ligation in thyroid surgery[J].Arch Surg,2002,137(2):137-142.

[2] 罗光辉，苏兴桂.腔镜与传统甲状腺手术的临床对比研究[J].河北医学，2009，15(5)：514-518.

[3] Rao RS,Duncan TD.Endoscopic total thyroidectomy[J].JSLS,2009,13(4):522-527.

[4] Shemen L.Thyroidectomy using the harmonic scalpel:analysis of 105 consecutive cases[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2002,127(4):284-288.

[5] 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16(1):1-3.

[6] Jamski J,Jamska A,Craca M,et al.Recurrent laryngeal nerve injury following thyroid surgery[J].Przegl Lek，2004，61(1)：13-16.

[7] Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid disease[J].Biomed Pharmacother，2002，56(Suppl 1)：92s-95s.

[8] Gac EP，Cabané TP，Amat VJ，et al.Incidence of hypocalcemia after total thyroidectomy[J].Rev Med Chil，2007，135(1)：26-30.

[9] Koutsoumanis K，Koutras AS，Drimousis PG，et al.The use of a harmonic scalpel in thyroid surgery：report of a 3-year experience[J].Am J Surg，2007，193(6)：693-696.

[10] Voutilainen PE，Haglund CH．Ultrasonically activated shears in thyroidectomies：a randomized trial[J].Ann Surg，2000，231 (3)：322-328.