碘-125粒子植入治疗复发性头颈癌的效果评价

费 勇，郭 平

手术和放射治疗是头颈癌最有效的治疗手段。但是在放射治疗5年内仍有30%的患者局部复发[1]。局部复发的头颈癌患者多选择姑息性治疗，化疗和再放疗的应用带来的严重毒副作用增多，生存率并未显著改善。125I粒子植入技术以其创伤小、肿瘤局部控制率高以及并发症发生率低等特点在临床上的应用越来越广泛。但其在复发性头颈癌中的应用的报道并不多见，我科近年开展应用125I粒子植入治疗复发性头颈癌，现将结果总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2011年8月至2013年2月我科应用CT引导下植入125I粒子治疗既往接受过颈部放化疗或手术联合放疗再次局部复发的头颈癌患者18例，其中男11例，女7例，年龄范围22～78岁，中位年龄57岁。18例中腮腺腺癌5例，喉癌2例，舌癌2例，口底鳞癌5例，下颌下腺癌1例，腺样囊性癌3例。13例为外科手术联合外放疗后局部复发，5例为单纯外放疗后复发，所有患者因全身情况差而不能耐受手术切除或因复发累及重要器官不能耐受手术或外放疗。所有患者进行随访4～20个月，中位随访时间10个月。其他资料见表1。

表1 18例患者的肿瘤分期、病理与之前放疗次数

1.2 治疗方法125I粒子为低剂量放射性活度(0.7 mCi)的圆柱形钛合金密封体。平均能量为27～35 KeV，半衰期为59.43 d。所有患者在治疗前先行螺旋CT 扫描，借助计算机立体治疗计划系统(treatment plan system,TPS)，计算出离子数及剂量。推荐D90(90%肿瘤靶体积接受的照射剂量)为90～160 Gy。术前采用2%利多卡因局部麻醉，在CT指引下按照TPS计划将粒子源植入，粒子间距为0.5～1.0 cm。术后3天常规抗感染及预防出血治疗。术后1个月内CT扫描复查粒子分布是否均匀，如有分布不均匀或剂量不足，可以补充粒子植入。

1.3 疗效评价 治疗后1个月开始随访，利用CT扫描肿瘤大小变化来评价局部疗效。根据1999年版的实体瘤治疗疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)评价疗效：完全缓解(complete remission, CR)肿瘤全部消失；部分缓解(partial remission, PR)肿瘤最大径之和减少30%；稳定(stable disease, SD)肿瘤最大径之和增大不超过20%，减少不足30%；进展(progression disease, PD)肿瘤最大径之和增大超过20%。总有效率为(CR+PR)占总数的百分比。局部控制率为CR及PR例数占总例数的百分比。根据肿瘤放射治疗组织(RTOG)急性放射损伤和晚期放射损伤分级标准评价粒子植入后的不良反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件对数据进行处理，以Kaplan-Meier方法计算局部控制率和总体生存率。

2 结果

所有患者随访4～24个月，中位随访时间10个月。18例中CR 5例，PR 9例，SD 3例，PD 1例，总有效率为77.8%。1年局部控制率为56.7%，2年局部控制率为39.2%；1年生存率58.6%，2年生存率为40.1%。至发稿前最后随访时间(2013年6月)，14例存活，4例死亡。1例由于高龄合并高血压脑出血4个月后死亡，1例由于肿瘤进展5个月后死亡，2例因全身多发转移恶病质进行性消耗分别于15、19个月死亡。不良反应：2例患者在粒子植入后局部灼热感伴全身发热，3～5天内恢复正常。1例患者在术中CT扫描定位过程中发现局部少量出血，按压后止血。1例出现面颊部麻木感，1个月后自行恢复。全组未出现粒子移位，急性黏膜及皮肤放疗反应Ⅰ/Ⅱ级7例，局部给予美宝湿润烧伤膏涂擦，2周后愈合。Ⅲ级1例，在用美宝湿润烧伤膏涂擦同时，还喷洒外用重组人表皮生长因子溶液治疗，3周后愈合。无Ⅳ级反应病例。

3 讨论

由于125I粒子放射源的低能量，对周围组织随距离的增加剂量减少非常迅速，因此很容易限制在肿瘤靶区。125I粒子植入治疗恶性肿瘤因对正常组织影响小、肿瘤组织杀伤力强的特点在临床上应用广泛。国外最先应用125I粒子治疗原发性前列腺癌，其也已逐渐成为早期前列腺癌的一线治疗方案。与传统的前列腺癌根治性手术相比，125I粒子治疗的生化无瘤生存率略高，能提高患者生活质量[2]。关于在复发性头颈部恶性肿瘤的应用，放射性粒子植入治疗也取得很好的疗效。Jiang等[3]报道了利用超声引导放射性125I粒子植入治疗29例既往接受过颈部外照射或颈清扫术联合外照射后再次局部或区域复发的患者，中位随访8个月，1、2、3年局部控制率分别为53.1%、34.8%、17.4%。1、2、3年生存率分别为54.1%、27.5%、27.5%。Zhu等[4]报道19例复发性头颈癌125I粒子的植入治疗，中位生存期为13个月，26.3%的患者死于局部复发，21.1%的患者死于远处转移。Rudzianskas等[5]报道125I粒子植入治疗30例复发性头颈癌患者，1、2年无病生存率分别为60%、53%。3%的患者发生Ⅲ、Ⅳ级晚期并发症。

复发性头颈癌患者由于经历过外科根治手术、化疗、放疗或综合治疗等，患者的身体素质不佳，很难耐受再次治疗带来的并发症。尽管目前有高剂量率近距离放疗、立体定向放射治疗及调强放疗等方式在对肿瘤的局部控制率和生存率方面取得一定的疗效，治疗相关的急性和晚期并发症仍很严重[6]。Duprez等[7]报道IMRT治疗复发头颈癌84例，中位剂量84 Gy。5年局部控制率和总体生存率分别为40%和20%，Ⅲ级的急性和晚期毒性反应分别为26例和11例患者。在随访期间有2例发生致命的血管破裂。有报道SBRT治疗34例复发的头颈部非鳞状细胞癌患者，6、12个月局部控制率分别为77%、59%。Ⅲ级的急性和晚期毒性反应发生率分别为15%、6%[8]。Kolotas等[9]报道CT引导的HDR-BT治疗49例复发性颈部淋巴结转移的头颈癌患者，1、2年总体生存率分别为52%、31%。其主要副作用为伤口感染、坏死，放射性骨坏死、致命性大出血等。

本组采用CT引导125I粒子植入治疗复发性头颈癌获得较好的疗效，在18例患者的治疗中有效率为77.8%，1年局部控制率为56.7%，2年局部控制率为39.2%。仅1例出现Ⅲ级黏膜及皮肤放疗反应。综上所述，125I粒子植入是治疗复发性头颈癌的一种有效的方法，具有安全、方便、有效、并发症低等特点。由于随访时间短、病例少尚需进一步的临床研究和分析。

参考文献：

[1] Brockstein B, Haraf DJ, Rademaker AW, et al.Patterns of failure, prognostic factors and survival in locoregionally advanced head and neck cancer treated with concomitant chemoradiotherapy: a 9-year, 337-patient, multi-institutional experience[J].Ann Oncol, 2004, 15(8):1179-1186.

[2] Park DS, Gong IH, Choi DK,et al.Radical prostatectomy versus high dose permanent prostate brachytherapy using iodine-125 seeds for patients with high risk prostate cancer: a matched cohort analysis[J].World J Urol, 2013,31(6)：1511-1517.

[3] Jiang P, Jiang Y, Wang JJ, et al.Percutaneous ultrasonography-guided permanent iodine-125 implantation as salvage therapy for recurrent head and neck carcimonas[J].Cancer Biother Radiopharm, 2011, 26(6):753-757.

[4] Zhu L, Jiang Y, Wang J, et al.An investigation of 125I seed permanent implantation for recurrent carcinoma in the head and neck after surgery and external beam radiotherapy[J].World J Surg Oncol, 2013, 11:60.

[5] Rudzianskas V, Inciura A, Juozaityte E, et al.Reirradiation of recurrent head and neck cancer using high-dose-rate brachytherapy[J].Acta Otorhinolaryngol Ital, 2012, 32(5):297-303.

[6] Langendijk JA, Bourhis J.Reirradiation in squamous cell head and neck cancer: recent developments and future directions[J].Curr Opin Oncol, 2007, 19(3):202-209.

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[8] Vargo JA, Wegner RE, Heron DE, et al.Stereotactic body radiation therapy for locally recurrent, previously irradiated nonsquamous cell cancers of the head and neck[J].Head Neck, 2012, 34(8):1153-1161.

[9] Kolotas C, Tselis N, Sommerlad M, et al.Reirradiation for recurrent neck metastases of head-and-neck tumors using CT-guided interstitial 192Ir HDR brachytherapy[J].Strahlenther Onkol, 2007, 183(2):69-75.