胰腺损伤的诊治体会

王 旭

（辽宁省大连市金州新区第一人民医院普外科，辽宁 大连 116100）

胰腺损伤的诊治体会

王 旭

（辽宁省大连市金州新区第一人民医院普外科，辽宁 大连 116100）

目的 探讨胰腺损伤的外科治疗方法。方法 我院在2006年5月至2014年3月间收治胰腺损伤患者手术病例24例进行回顾性分析。结果 以手术方式：胰腺清创修补引流15例，远端胰腺切除术3例，近端胰腺缝闭远端胰腺空肠Roux-Y式吻合2例。治愈20例，死亡4例（占12.5%）。结论 胰腺损伤时早诊断，早手术探查，尽可能保留胰腺的功能，清除血肿、坏死组织，通畅引流，可提高治愈率，减少术后并发症。术式根据损伤情况及全身情况综合评估选择。

胰腺；损伤；开腹手术

胰腺为腹膜后器官，位置深在，前方有腹壁、胃、横结肠遮挡，后方有脊柱保护，因而不易受到损伤。国内闭合性胰腺损伤以腹部钝性损伤为主，多为车把、方向盘等突然撞击上腹部所致。近年来随着经济的发展，交通事故增多，胰腺损伤亦有增多的趋势。文献报道外力的大小、方向不同，胰腺损伤的部位、类型、程度也不同，如外力直接作用于上腹部中线，损伤常发生在胰腺颈、体部，如外力直接作用于脊柱左侧，则损伤常发生在胰尾。我院在2006年5月至2014年3月6年间共收治胰腺损伤患者开腹手术病例24例，现将胰腺损伤的外科诊治经验和体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组病例共24例（男14例，女10例），年龄19～64岁，平均年龄42.5岁。因外伤致上腹部闭合伤或开放伤急诊入院，车祸伤16例，高处坠落伤3例，钝击伤2例，刀刺伤3例。入院后因各种原因具手术探查指证，行开腹剖腹探查手术，胰腺损伤程度根据美国创伤外科学会分类法：Ⅰ型（较小血肿，浅表裂伤，大胰管无损伤）5例；Ⅱ型（较大血肿，较深裂伤，大胰管无损伤）14例；Ⅲ型（胰腺远端断裂上，大胰管有损伤）3例；Ⅳ型（胰腺近端断裂伤，或累及壶腹部，大胰管有损伤）2例；Ⅴ型（胰腺头部严重毁损，大胰管有损伤）0例。Ⅴ型因术前CT或MRCP检查可明确诊断，该类患者多数转上级医院，或在急诊科因出血或复合式伤未能及时抢救死亡。

1.2 诊断：有报道记载，血清淀粉酶对胰腺损伤患者诊断的敏感度48%～89%。本组患者术前行血淀粉酶检查，阳性率29.2%（7/24），尿淀粉酶检查，阳性率8.3%（2/24），其中17例患者行腹穿检查腹水淀粉酶阳性率63.2%（12/19）。超声及平片对胰腺损伤的诊断价值不大，但平片可以除外脊柱损伤及空腔脏器的破裂。CT及增强检查对胰腺损伤的诊断有一定帮助，可以显示胰腺断裂，胰腺增大，血肿，胰腺及脾静脉被液体分隔，及胰腺周围脂肪组织衰减增强，非特异性CT在胰腺损伤的患者上提示肾前筋膜增厚，小网膜囊有液体聚集，腹腔内及腹膜后有移动性液体，独立的CT少有可见胰管断裂。MRCP对胰管断裂的诊断率为95%～99%，能够在97%的患者清晰地显示胰管的粗细。本组患者均行CT检查，仅有7例（占29.1%）显示胰周局限性积液、胰液外渗等术前疑为胰腺损伤，17例在手术中探查发现胰腺损伤。

1.3 手术方式：术前诊断为胰腺损伤的有7例（29%），术中探查诊断为胰腺损伤的有17例（71%）。手术探查结果：Ⅰ型和Ⅱ型胰腺损伤，行胰腺清创修补引流19例（79.2%）；Ⅲ型胰腺损伤行远端胰腺切除3例（12.5%），术中脾未见损伤或损伤可保守，3例中无脾切除；Ⅳ型胰腺损伤，近端胰腺缝闭远端胰腺空肠Roux-Y式吻合2例（8.3%）。其他腹部器官合并伤行相应处置：十二指肠修补2例，胆囊切除1例，胆总管“T”管引流3例，胃修补2例，结肠损伤修补2例、肠外置2例，小肠破裂修补3例，肝修补4例。

1.4 术后治疗：本组24例术后使用全肠道外静脉高营养支持，胃肠功能恢复后合并行肠内营养。术后均使用抑制胰液分泌药物，其中施他宁13例，6 mg/d，24 h维持静点。善宁5例，0.1，3次/天，皮下注射。乌司他丁6例，30万U，1次/天，静点。常规化痰平喘抑酸治疗。监测腹腔引流液的淀粉酶化验值。

2 结 果

治愈20例，死亡4例（占12.5%），其中死于脑外伤1例，创伤性失血性休克1例，术后因感染致器官功能衰竭2例。有22例术后发生不同程度的并发症，术后并发症有肠瘘、胰漏、腹腔内感染积液，腹腔内出血，消化道出血及肺内感染。十二指肠瘘4例次，胰瘘10例次，腹腔内感染10例次，腹腔内出血1例次，应激性溃疡并上消化道出血2例次，肺内感染6例次，胰腺假性囊肿3例次。

3 讨 论

3.1 诊断困难的原因：胰腺位于腹膜后，前为内脏，后为脊柱，所以胰腺损伤多为复合外伤，早期诊断比较困难，对胰腺损伤的患者，从以往经验看，临床表现常常是不可靠的。因此国内外学者都强调剖腹探查诊断的重要性[1]。本组24例中有17例在剖腹探查中确定胰腺损伤。根据我们的经验：胰腺及十二指肠区腹膜后血肿、横结肠或小肠及其系膜挫伤或根部血肿；胰腺前方可见血肿，大网膜或系膜脂肪坏死皂化斑均提示胰腺损伤可能，需要进一步切开胃结肠韧带进入小网膜囊，检查胰腺前方；切开十二指肠侧腹膜，游离十二指肠及胰腺头部，检查胰腺头部及十二指肠后部。

3.2 胰腺损伤的术式选择：主要是根据术中探查的胰腺损伤分型结果其他器官损伤情况及全身情况来决定，原则是尽可能保留胰腺的功能，清创止血，防止胰漏。Ⅰ型和Ⅱ型胰腺损伤主要以清创修补引流为主。术中主要清创止血，探查有无胰管断裂，缝合破损部位并彻底止血，破损部位放置引流管。本组中19例施行此种手术，术后6例并发胰漏，表现为引流液内淀粉酶增高及引流量增多。Ⅲ型胰腺损伤行胰腺损伤部位在内远端胰腺切除，方法简单安全，并发症少；Ⅳ型胰腺损伤，近端胰腺缝闭远端胰腺空肠Roux-Y式吻合，充分保留胰腺功能。3.3 术后处理：胰腺损伤术后减少患者的并发症的关键措施有：①全静脉内营养以维持足够的营养需要，同时减少腹液等消化液分泌。②充分的胰腺周围和腹腔引流，以避免渗出液和胰液在腹腔内潴留。③使用生长抑素等抑制胰液分泌[2]。

无论何种程度的胰腺损伤，做何种处置，放置引流管起着举足轻重的作用，因胰腺损伤后不免有胰液溢出，引流不充分必然会引起腹膜炎和局部脓肿的形成，胰液外漏可能引起腹壁组织消化的可能，腹壁及腹直肌鞘应用粗丝线间断缝合，必要时可以用不锈钢丝做全层缝合。

胰腺损伤的患者术后多处于消耗、营养不良的状态，容易出现低蛋白和水电解质紊乱[3-5]。术后短期内全胃肠外高营养支持尤其重要。胃肠功能恢复后鼓励进行肠内营养，减少并发症发生，尤其重症感染建议合并应用肠内营养，避免长期TPN。本组24例患者使用静脉内营养，3例患者因合并胃瘫术后内镜下经鼻导管至十二肠水平部行肠内营养，直到胃肠功能恢复。4例术中行空肠留置营养管，并发症少，患者负担低。

[1] 张思瑶,刘冰阳.胰腺损伤的诊断和治疗[J].中国实用外科杂志, 2008,28(9):753-756.

[2] 黄志强,金锡御.外科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008: 1065-1068.

[3] 姜洪池,候利民.腹部实质性脏器损伤的诊断与剖腹探查[J].实用外科杂志,2003,23(7):393.

[4] 周日光,陈能志.胰腺损伤的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志, 2003,23(9):555.

[5] 黄洁夫.肝胆胰外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,2010:1042-1043.

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1671-8194（2014）33-0087-02