65例糖尿病酮症酸中毒的救治研究

区 敏 周四光 黄 钰

（广东省广州市新海医院，广东 广州 510300）

65例糖尿病酮症酸中毒的救治研究

区 敏 周四光 黄 钰

（广东省广州市新海医院，广东 广州 510300）

目的 探讨糖尿病并发酮症酸中毒的救治方法。方法 选取2010年1月至2014年5月发生糖尿病酮症酸中毒患者共65例，根据血钠浓度及血渗透压分为2组。A组：合并血钠浓度＞150 mmol/L，血渗透压＞330 mOsm/L，共31例；B组：血钠浓度＜145 mmol/L，血渗透压＜330 mOsm/L，共34例。两组均进行大量补液及小剂量胰岛素治疗，联合胃肠补液，当血糖降至13.9 mmol/L改为5%葡萄糖液。结果 65例患者总的治疗效果为有效59例(有效率90.7%)，死亡6例（9.3%），其中6例年龄均＞65岁，且合并心功能不全，肾功能障碍等基础疾病。A组患者治疗效果为有效26例(83.9%)，死亡5例（16.1%）。B组患者治疗效果为有33例(97.1%)，死亡1例（2.9%）。结论 及时对糖尿病酮症酸中毒患者进行正确的抢救能有效地降低酮症酸中毒的病死率。其中糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态，以及老年患者预后不佳，是导致死亡的重要因素。

酮症酸中毒；高渗；老年；急救效果

酮症酸中毒是临床中糖尿病的严重并发征，具有发病急、病 情重、变化快的特点，是在胰岛素相对或绝对缺乏的情况下，以高血糖、酸中毒、酮体阳性为主要表现的临床综合征，病死率在5%～10%[1]，好发于1型糖尿病患者，2型糖尿病也有发生。糖尿病酮症酸中毒患者代谢紊乱已非常严重，治疗抢救非常棘手。临床上常采取大量补液，输注小剂量胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡、祛除诱因等治疗方法。因此，掌握其发病特点，进行及时有效诊治能使病死率显著降低。近4年来我科救治65例糖尿病酮症酸中毒，现体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院从2010年1月至2014年5月收治的糖尿病酮症酸中毒患者共65例，其中男26例，女39例，患者年龄16～80岁，16～60岁47例，60～80岁11例，其中65～80岁7例。诊断标准为[2]：入选患者血浆葡萄糖水平均超过11.1 mmol/L，均确诊为糖尿病患者；患者的尿糖和尿酮体检测结果为阳性；患者的血气分析结果显示，患者出现代谢性酸中毒，二氧化碳的结合力在20 mmol/L以下。根据血钠浓度及血渗透压分为2组。A组：合并血钠浓度＞150 mmol/L，血渗透压＞ 330mOsm/L，共31例；B组：血钠浓度＜145 mmol/L，血渗透压＜330 mOsm/L，共34例。

1.2 发病诱因：无明显诱因5例，有明显诱因60例，其中感染48例（包括肺部感染33例，尿路感染6例，肠道感染4例，急性胆囊炎2例，皮肤软组织感染3例），治疗不当（突然停用胰岛素或剂量不足）6例，劳累、精神刺激等应激情况6例。患者中1型糖尿病有37例，2型糖尿病有28例。1.3 抢救方法

1.3.1 补液：在患者入院的2 h以内，给患者输注1000～2000 mL的液体，用以及时改善患者血容量，使其周围循环功能和肾功能大大的提高。并根据患者心率、血压及体内循环的变化情况，选择相应的输液速度和输液量。之后3～6 h输入1000～2000 mL的液体，最早的24 h内总计输注液体4000～5000 mL，若患者有严重的脱水要达到6000～8000 mL液体。输液速度必须根据患者年龄及心肺功能确定，对于高龄及心肺功能较差患者，入院补液1～2 h之后输液速度可相对减慢，主张24 h匀速熟入，并留住胃管，经胃肠道补液，补液量约150～200 mL，每3～6 h一次，补液量计入总液量。患者根据血钠浓度及血渗透压分为2组。A组：合并血钠浓度＞150 mmol/L，血渗透压＞330 mOsm/L，共31例，前1～2 h先补等渗液（0.9%生理盐水），若渗透压进一步上升，可加用0.6%生理盐水补液。且胃肠道补液量相对较多，补液量约150 mL，每3～4 h一次。B组：血钠浓度＜145 mmol/L，血渗透压＜330 mOsm/L，共34例，予等渗液补液。两组均待血糖下降到近13.9 mmol/L，改为葡萄糖液。

1.3.2 小剂量输注胰岛素：按0.1 U/（kg·h）的胰岛素持续泵入，同时每小时对患者血糖、尿酮、尿糖进行监测，当患者血糖下降到近13.9 mmol/L，补液可改为葡萄糖液。

1.3.3 综合治疗：根据患者电解质紊乱的情况给予适当的补钾措施，对于血钾低者给予补钾4～8 g，连续给予3～5 d。当患者出现严重代酸，pH＜7.20时，可给予5%碳酸氢钠纠正酸中毒。给予抗生素抗感染，出现休克，在补液扩容基础上给予血管活性药物，出现呼吸衰竭或心功能衰竭，给予机械通气或强心治疗。

2 结 果

65例患者中42例患者24～48 h内酮症消失，15例患者72 h内酮症消失，血糖逐渐降至13.9 mmol/L以下，总的治疗效果为有效59例(有效率90.7%)，死亡6例（9.3%）。死亡6例患者年龄＞65岁。A组患者治疗效果为有效26例(83.9%)，死亡5例（16.1%）。A组死亡原因：2例急性脑水肿，3急性左心衰，1例感染性休克。A组病例经补液治疗后渗透压变化，5例死亡患者均经历先渗透压升高，最高血钠浓度166 mmol/L，血渗透压＞345 mOsm/L，之后再缓慢下降。B组患者治疗效果为有33例(97.1%)，死亡1例（2.9%）。B组经静脉联合胃肠道补液，小剂量胰岛素泵入等治疗后效果较好，死亡1例患者为73岁患者，合并心肺功能衰竭死亡。

3 讨 论

随着胰岛素的广泛应用，酮症酸中毒的发生率和病死率均有所下降，但仍是糖尿病患者死亡的主要原因之一。治疗抢救不及时容易危及患者生命[3]。新近的报道糖尿病酮症酸中毒的病死率为2.5%～9%。临床多采用大量补液及小剂量胰岛素静滴的方式进行治疗[4]，效果尚可。大量补液可改善周围组织循环及肾功能，小剂量胰岛素持续静脉滴注法患者血糖下降较缓慢，不至于使血糖下降过快，诱发脑水肿甚至低血糖等严重并发症的发生[5]。但是临床效果仍有进一步提升的空间，故认为进一步提升治疗效果及尽快降低相关检测指标是研究的重点。近年来临床出现研究认为，胰岛素泵联合胃肠补液可更为有效地改善治疗效果[6]。在补液、小剂量胰岛素降血糖的基础上联合纠正电解质紊乱及抗感染治疗糖尿病酮症酸中毒能够有效降低患者血糖，使患者体内酮体得以消除，改善患者临床症状，能显著的降低病死率[7]。

尽管病死率有所下降，但仍有小部分危重患者抢救难以成功，死亡原因多为：严重脑水肿、急性左心衰、呼吸衰竭、多器官功能衰竭、低血量性休克[8]。死亡的危险因素与年龄、糖尿病分型伴随脏器疾病、糖尿病病程与治疗等均相关。本文回顾性分析65例糖尿病酮症酸中毒，总的治疗效果为有效59例(有效率90.7%)，死亡6例（9.3%）。6例患者年龄＞65岁，提示高龄为糖尿病酮症酸中毒的死亡重要因素[9]。在本研究中，合并高渗状态，血钠明显升高的糖尿病酮症酸中毒患者病死率明显高于单纯酮症酸中毒患者，高渗组治疗效果为有效26例(83.9%)，死亡5例（16.1%），而单纯酮症酸中毒组治疗效果为有33例(97.1%)，死亡1例（2.9%）。高渗状态常与酮症酸中毒同时出现，有1/3的酮症酸中毒患者合并高渗状态，chung等发现，糖尿病高糖急症患者中合并高渗状态情况下，病死率明显升高，达25%[10]。

综上所述，及时对糖尿病酮症酸中毒患者进行正确的抢救能有效地降低酮症酸中毒的病死率。其中糖尿病酮症酸中毒合并高渗状态，以及老年患者预后不佳，是导致死亡的重要因素。

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Emergency Treatment Clinical Analysis of 65 Cases of Diabetes Mellitus Ketoacidosis

OU Min, ZHOU Si-guang, HUANG Yu
(Guangzhou Xinhai Hospital, Guangzhou 510300, China)

Objective To study the emergency method of diabetes mellitus ketoacidosis. Methods 65 patients with diabetes mellitus ketoacidosis who were treated with a large number of fluid and small doses of insulin, gastrointestinal fluid in our hospital from January 2010 to May 2014. When blood glucose descends to 13.9 mmol/L, replace with 5% glucose solution. According to the serum sodium concentration and plasma osmotic pressure, the patients were divided into group A and group B. 31 cases in group A with blood serum concentration＞150 mmol/L and blood osmotic pressure＞330 mOsm /L; while 34 cases in group B with blood serum concentration＜145 mmol/L and blood osmotic pressure＜330 mOsm/L. Results The therapeutic effect of 65 cases with total effective in 59 cases(total efficiency 90.7%), there were 6 cases of death (total death rate 9.3%), with aged ＞65 years in average and background dieses such as incomplete function of heart and kidney. The therapeutic effect in group A was 26 cases(efficiency 83.9%) and death rate was 16.1%; while effective 33 cases in group B (efficiency 97.1%) and death rate 2.9%. Conclusion Timely and effective rescue of patients with diabetic ketoacidosis could effectively reduce the mortality of diabetic ketoacidosis. Diabetes mellitus ketoacidosis complicated with hyperglycemic hyperosmolar state and gerontism were important factors leading to death, the prognosis were worse.

Ketoacidosis; Hypertonic state;Elderly; Emergency effect

R587.2

：B

1671-8194（2014）33-0039-02