近5年针灸治疗中风后失语研究述评*

叶必宏 宋丰军 郑士立 黄建平

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

·思路与方法·

近5年针灸治疗中风后失语研究述评*

叶必宏 宋丰军 郑士立 黄建平

（浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000）

针灸 中风 失语 综述

中风后失语是中风后常见的并发症，严重影响了患者的生存质量和身心健康，易使其产生抑郁悲观情绪，进而影响康复进程。大量临床实践证明，针灸治疗中风后失语疗效显著，且费用低廉，简单易行。笔者应用CNKI数据库检索，收集2008年1月至2012年12月发表的相关临床文献，以“中风or脑卒中and失语and针灸or针刺”为检索词，检索到相关的文献59篇，仔细研读后，除去内容基本相同的文献、综述及会议文献，实际纳入分析41篇，现述评如下。

1 临床治疗现状

1.1 整体情况 纳入分析的41篇文献整体质量尚可，随机对照研究文献有30篇，约占73.17%。单纯临床报道型论文11篇。其中1篇病例来源于门诊，13篇病例来源于住院或门诊，27篇病例来源于住院。41篇均提到纳入病例的性别与年龄问题，8篇提到文化教育程度问题。有3篇提到利手问题，语言中枢多在利手对侧的优势大脑半球，此处受损往往才伴有失语。有4篇未提到病程问题，其他多数倾向于生命体征平稳后即可介入，有学者［1］报道有效应用针刺和语言训练在中风失语，尤其是急性期能起到事半功倍的效果。

针灸配合康复或其他方法是临床治疗的趋势，采用单一方法（不包括对照组）治疗仅6篇，约占14.63%，大部分为2种或2种以上方法治疗，其中针康结合有13篇，头针舌针体针结合7篇，针药结合5篇，头舌针结合，头体针结合，舌体针结合，放血疗法各2篇，穴位注射，脉冲电针各1篇。随机对照分析的30篇文献中，针康结合与康复对照4篇，针康结合与针灸对照3篇，针药结合与针灸对照1篇，治疗组疗效皆优于对照组，提示多种方法结合治疗效果优于单一方法治疗。针灸与药物对照4篇，针康结合与药物对照1篇，针药结合与药物对照1篇，针康药结合与康药结合对照1篇［20］，治疗组疗效皆优于对照组，提示针灸配合康复或其他方法的疗效优于药物。临床报道的11篇文献中治愈率最高90%［2］、最低30.76%［3］，平均治愈率51.78%，总有效率最高100%［4］，最低74.29%［5］，平均有效率92.13%。

1.2 取穴与配伍 在腧穴选取方面，统计针刺腧穴共86个，应用频次（包括对照组）：廉泉25次，金津玉液22次，通里19次，足三里18次，三阴交14次，言语一区、言语三区和丰隆各12次，百会、哑门、合谷和曲池各11次，言语二区10次，风池、上廉泉、旁廉泉、太溪和内关各9次，四神聪和血海各8次，阴陵泉和太冲各7次，肩髃6次，极泉5次，其余61个腧穴均低于5次。有学者［6］采用董氏奇穴疗效优于常规穴位。在穴位配伍方面，有客原络配穴法［7］、肺肾原穴相配法［8］等，有学者［9］根据CT或MRI结果定位，在病灶相应头皮投影区取穴配合治疗效果优于对照组，有8篇提到辨证配穴，其他文献均未提及。临床最常应用的是局部远道配穴法，局部常用廉泉、金津、玉液等，远道常用通里、足三里、三阴交、言语一区、言语二区、言语三区、百会、哑门等。

1.3 针刺手法 在针刺手法方面，有调神通络针法、调心补肾针法、开音通窍针法、醒脑开窍针法、头针接力针法等。手法多采用平补平泻，局部取穴如金津、玉液、聚泉等多采用点刺出血1～2 mL不留针，廉泉、上廉泉、旁廉泉针刺时多要求使患者舌根有酸麻胀痛感并散布舌体，以发出声音者为佳，出针后鼓励患者尽量大声说话，而头针的操作方法则基本相同，多刺至帽状腱膜下，行快速捻转法，频率多为200转/min。

2 存在的问题

2.1 研究质量及结果的可信度有待提高 从检索出的文献来看，有出现雷同的文献，除病例数不同，治疗方案及叙述几乎一字不差，这样的文献其质量和结果肯定是难以使人信服的。在纳入分析的文章中，随机对照研究文献30篇，约占73.17%，其中2008年4篇，2009年5篇，2010年6篇，2011年6篇，2012年9篇，表明临床研究的规范性、科学性越发受到重视。11篇病例报道文献，最低总有效率74.29%［5］，最高100%［4］，平均92.13%；30篇随机对照文献结果显示治疗组疗效均优于对照组。笔者仔细比较分析了相关文献，发现不少自相矛盾之处，如多数针刺治疗的有效率平均为92.13%，但基本相同的治疗作为对照组时有效率仅70%［7］。笔者不妄加判断结果的真伪，但治疗组总是优于对照组，是否存在人为干扰因素、是否严格遵循试验设计的流程值得深思。仔细比较分析41篇文献后，发现在疗程的设置方面随意性较大，有以5 d、1周、2周、4周、8周、6次、10次、12次、15次等为1疗程，3篇未提及，平均约2个疗程后进行评定。有12篇提到疗程间隔时间，最短间隔1 d［1］，最长间隔6 d［9］，其余多为2～3 d。疗程的设置是否合理、是否科学、疗效评定时间是否同步，都会影响到结果的分析和可信度。

2.2 病例的完整性不够、质量控制缺失 41篇文献均未提及病例脱失问题，临床试验的难点在于观察对象的伦理性和依从性难以把握，所以病例的脱失往往不可避免。是何原因导致病例脱失，脱失病例疗效如何，对整体有无影响，影响有多大，均无交代。如不能完整分析所脱失的病例，则整体疗效分析就可能出现偏差，而治疗方案的设计和疗效评定结果的可信度都将明显降低。纳入分析的文献中仅3篇提到专人负责疗效评价，2篇由专人负责治疗。11篇采用随机数字表分组，其余未具体交待。多数临床研究对质量控制的基本要素语焉不详，如何随机分组，分组有无隐藏，如何保证针灸疗效的同一性，治疗是否专人完成，手法如何要求，安全性问题和不良反应如何处理，疗效的评定是否专人负责，不同治疗者或操作不统一都可能导致治疗结果的偏差，进而影响疗效评定，这些方面多数文献都未交待，因此临床研究结果的准确性无法判定，可信度也大大降低。

2.3 临床诊断、疗效评定标准和观察指标的多样化临床诊断、疗效评定标准和观察指标是分析研究结果的重要依据，其不统一可明显影响疗效判定和结果分析，使研究分析不同学者的同类研究结果时，缺乏可比性。41篇文献里中风的西医诊断有4种，即1995年中华医学会第4届全国脑血管病学术会议制定的 《各类脑血管疾病诊断要点》、全国第2次脑血管病会议诊断标准、1997年中华医学会第四次修订的 《各类脑血管疾病诊断要点》、2004年中华医学会神经病学会制定的 《中国脑血管病防治指南》；中医诊断有3种，即1995国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断和疗效评定标准》、1994国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》、1994国家中医药管理局医政司制定的《中风病急症诊疗规范·中风病急症治疗与抢救实施方案》；其余9篇未提及。

关于失语症的诊断主要依据有高素荣1993年修订的《失语症》中汉语失语症检查法（ABC法）、王新德1994年修订的汉语失语症检查法、西方失语症成套测验（WEB）、中国康复研究中心失语症简易筛查表、《中风病中医诊断标准》，其余文献未提及。观察指标主要依据高素荣的汉语失语症检查法、王新德的汉语失语症检查法、失语症严重程度分级法，其余文献未提及。疗效评定标准主要依据高素荣的汉语失语症检查法、王新德的汉语失语症检查法、失语症严重程度分级法、中国康复研究中心标准失语症检查表、波士顿诊断性失语检查分级标准（BDAE）、沼氏失语程度评定标准、《中风病诊断和疗效评定标准》，也有学者［10］根据西方PACE技术对失语症进行评价，其余文献未提及。有28篇选择了痊愈、显效、有效、无效4分法，有11篇选择了痊愈、好转、无效3分法。

上述标准有的年代久远，有的存在差异，若病例纳入基准线不一致，观察指标的多样化，必然影响疗效标准的制定，由此所得结果也会相差甚远，况且其中多数为自拟判定标准。这些不同的标准势必影响各文献间的可比性和文献整体质量，也影响了针灸在治疗该病上的推广和说服力。因此设定合理的观察指标及量化标准，制定相应的纳入和评定标准，对提高文献的真实性和可信度显得尤为重要。

2.4 病机探讨有待进一步深化 关于针灸治疗中风后失语的机制，许多人进行了深入的分析和探讨，主要认为病位在脑，风火痰瘀闭阻脑络，神失所主，舌窍失灵而致失语。有学者认为与心脑肾关系最为密切［11-12］，或认为言为心声，心开窍于舌，心主神志，当从心论治［13］，或因痰瘀阻滞心肾经络［2，14-15］，或归于风火痰癖虚致病，或由于气虚血瘀致舌窍经络不通，或痰毒瘀热蒙塞机窍所致［17］，或认为窍闭神匿，神不导气，气滞血瘀为致病关键［18-19］。总之，本虚是中风后失语发病的基础，风火痰瘀等致病因素乘虚侵袭，致使舌窍经络不通，言语失常。从治疗机制看，总任一身之阴经的任脉和总督一身之阳经的督脉在口唇间交会，针刺此处穴位，可调整一身之阴阳，使之偏盛偏衰趋于平衡。喉咙者气之所以上下，会厌者声音之厂，舌者声之机，唇者声之扇，局部或点刺出血或深刺强刺激，可进一步加强活血通络之效。头为诸阳之会，脑为髓海，元神之府，是脏腑经络功能活动的主宰，是调节全身气血的重要部位，头部取穴针刺可直达病所，取醒脑开窍之功。心为声音之宅，肺为声音之门，肾为声音之根，远道取穴可调节各相关脏腑功能，疏通诸经气血。

现代医学将常见失语症分为：（1）外侧裂周围失语综合征，有复述障碍，包括Broca失语、Wernicke失语、传导性失语。（2）经皮质性失语，病灶位于分水岭区，复述相对保留，包括经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语。（3）完全性失语。（4）命名性失语。（5）皮质下失语综合征，包括丘脑性失语、基底节性失语。41篇文献中仅5篇区分了失语类型，有12篇运动性失语，1篇感觉性失语，1篇丘脑性失语。而各型失语症的特点和预后有很大差异，如不进行详细分类，不同类型、不同严重程度和非失语症混入治疗，将难以判定针灸疗效，治疗结果亦缺乏可比性。

临床上大多从恢复神经功能，促进代偿作用等角度着手治疗。大脑皮层功能与其相应头皮有关，针刺相关言语区有利于相应部位血液循环，建立侧支循环，改善脑组织缺血缺氧、促进言语功能恢复。局部取穴，可改善舌体活动度，促进血液循环，刺激末梢神经反射性地增强中枢神经系统兴奋性。反复刺激改变反应阈值，增加神经纤维激活数量，形成反射，从而对语言中枢受损变性的细胞进行调节，促使周围大脑皮层进行功能弥补代偿，重建言语活动的神经通路，促进言语功能恢复。同时也有学者［16］认为对舌体运动灵活，无构音障碍的中枢性失语，针刺舌体达到的疗效不尽如人意。

3 发展趋势与展望

大量临床实践证明，针灸治疗中风后失语疗效确切，不论头针、舌针和体针治疗，都会取得一定效果。如何达到最佳疗效，如何优化腧穴的配伍，使针刺手法简单、易操作且安全，都将是今后临床研究的重点。随着科学化和规范化观念不断渗透以及学术刊物对文献质量要求不断提高，将会有更多的学者自觉主动地采取科学的观察方法开展研究工作。如何使这项工作更健康规范地开展，笔者有如下建议。

3.1 建立统一的临床诊断、疗效评定标准和观察指标中风后失语是特定条件下的失语症，除了与病变部位、范围、病程、疗程有关，还与患者年龄、文化教育程度、精神状态及周围语言环境等密切相关，病例纳入尺度不一，观察指标和评定内容不同，得到的结果自然不同。因此急需建立统一的临床诊断、疗效评定标准和有价值的观察指标来指导临床。失语症一般包括自发谈话、听理解、复述、命名、阅读和书写6种基本功能障碍，病因、病位的不同，表现为不同类型的语言功能障碍。国外成套测验主要有波士顿诊断性失语检查（BDAE）及其衍变的西方失语成套测验（WAB）等。我国失语症检查法多数在此基础上，根据汉语言文化特点修改而成，应用较多的有汉语失语症检查法（ABC法）、中国康复研究中心失语症简易筛查表和标准失语症检查表、沼氏失语程度评定标准等。上述失语症检查法对患者听、说、读、写4方面均有评价，包括表达、理解、复述、呼名、书写及阅读6项基本内容，在观察指标设定方面不同影响分值的确定值得进一步商榷，以使其更具有临床参考价值和意义。随着计算机技术飞速发展，有学者将计算机技术应用到失语症检查，但检查系统在听理解、计算和书写等方面的不足，还不能完全替代传统检查。从临床应用角度看，操作简单、可信度高是失语症检查的首要条件，制定和完善一种临床简便实用的失语症检查方法对言语障碍的康复治疗具有重要指导意义。

3.2 开拓创新，探索新方法、新思路 大量临床实践证明，针灸治疗中风后失语确有其效，但从纳入分析的41篇文献来看，应用穴位达86个，其中61个腧穴频次低于5次。这些穴位哪些是真正起到关键作用的，哪些属个人喜好或可用可不用的，如何分离出不同穴位的治疗特异性，是具有较高临床指导意义的研究方向。中医对中风失语早有认识，但在中医证候学观察方面的报道甚少，尚未形成系统的辨证分型理论，故观察不同病理阶段的证候变化，深入探索其发病机制、证候演变，从而为确定相应的诊治原则提供客观依据，以便于今后进行可重复性的针对治疗［20］。虽然传统的针灸方法疗效确切，且仍是治疗本病的主要手段，但仍存在许多惧针患者，如何在此基础上寻找更安全有效、更易为患者接受的治疗方法，是一项很有意义的工作。纳入分析的文献中有15篇提到康复言语治疗，言语训练是中风后失语康复体系的重要组成部分，已被临床广泛应用，通过反复的听觉、视觉、言语发音器官的运动刺激训练使患者残存的语言功能得以充分利用，以实现中枢神经功能重组，促进语言功能康复。如何从现代医学和其他领域找到有效的结合点，如经皮穴位电刺激、穴位贴敷疗法、理疗、药物等，怎样合理协同应用，进而取得创新性的成果，应用于临床具有重要现实意义。

3.3 加强科研协作，提高研究水平 近年来科研意识进一步增强，但整体研究水平仍较低。这与目前科研方法不规范、对照组设置不合理、疗效评价不统一以及主观上急功近利有着密切关系，建议加强科研协作，由较强实力的单位或科研机构组织牵头，采取多中心大样本随机观察方法，设计严谨的诊疗方案，统一临床诊断、疗效评定标准和观察指标，严格质量控制，切实提高研究结果的真实性和可信度，形成规范的治疗文本，再推广应用，实现经济和社会效益。

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R255.2

A

1004-745X（2014）11-2028-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.024

2014-06-28）

浙江省中医药重点学科（2012-XK-A30）；浙江省温州市科技计划项目（Y20140015）