101例胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤手术治疗

王端勋 闫小磊 朱 光 闫兴德 闫国富 候 磊

河南鹿邑县人民医院骨科 鹿邑 477200

胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤在临床上是比较常见的，往往会留下比较严重的后遗症。自1999—2010年，对101例胸腰段脊柱骨折并脊髓损伤病人进行手术治疗，收到较好效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料本组101例中均为胸9至腰2段椎体骨折合并脊髓神经损伤。男69例，女32例，年龄21～62岁。伤后就诊时间最短30min，最长1周，平均2d。致伤原因：高处坠伤68例，重物砸伤12例，交通事故伤19例，其他2例。脊髓完全损伤26例，不全损伤62例，仅有肌力和感觉减退13例。伤后6h内急诊手术治疗35例，24h内手术47例，1～3d手术治疗12例，3d后手术7例。均采用脊柱骨折后路椎管减压，脊髓神经探查及钉棒椎弓根内固定手术治疗。

1.2疗效评定标准优：椎体骨折的高度基本恢复，双下肢肌力在四级以上，感觉基本上完全恢复，二便功能接近正常，恢复正常工作；良：椎体的高度大部分恢复，双下肢肌力感觉大部分恢复，二便功能尚可，生活可以自理；差：椎体高度恢复小于1／2，感觉运动无恢复，二便功能丧失，生活不能自理。

1.3治疗效果本组101例，均得到满意随访。按上述标准评定：优32例，占31.7%；良52例，占51.5%；差17例，占16.8%。本组优良率达83.2%。对疗效差的17例病人中，术中均发现脊髓明显受压，硬膜内探查可见脊髓完全横断伤。

2 治疗方法

在连硬外麻醉或全身麻醉下施行手术，取俯卧位脊柱后正中切口。在剥离显露椎板时，要先从正常椎体开始显露，上下椎体向骨折椎体小心剥离，以防因椎板骨折操作不慎造成脊髓的再损伤；在骨折椎体的上下椎体的上关节突的项背部与相应横突中点偏上为进针点，先放入定位针，C型臂透视确认位置后再分别植入相应的椎弓根螺丝钉；要防止进入椎管造成脊髓医源性的损伤。最后放置合适长度的并且预弯的棒体，注意此时不要再撑开椎体距离，因为靠棒的弧度和钉的角度就足以可以纠正骨折椎体的楔形改变。否则，容易造成脊柱的不稳定。如果合并椎体滑脱，可以增加椎体固定的节数。

钉棒固定以后，行椎管探查术，要从两端正常的椎管进行减压，开始要先使用小型号的椎板咬骨钳，减压要彻底，尤其是与上位椎体交接处，往往是椎管最狭窄的部位。术中生理盐水冲洗时不要对着硬膜；如果椎管内术前发现有较大的骨折块，可以从一侧侧前方进行减压，小心将骨块进行复位，注意不要损伤脊髓，一般情况下前方的骨块在钉棒固定后会自动部分复位，因为后方已经减压，不处理稍微突出于椎管的骨块，也不会造成脊髓神经压迫，如果一味的追求骨块处理的话，会失得其反，造成脊髓不必要的损伤。

3 治疗体会

对于脊柱骨折病人，要注意防止脊髓再损伤的发生，因为骨折造成脊柱的不稳定性，失去了对脊髓的保护功能。所以在搬动病人时要注意平板样的挪动和整体翻身，一旦在伤后出现脊髓损伤症状或症状加重者，是急诊手术的适应证。不可消极的观察治疗，贻误脊髓神经恢复的最佳时机。Denisa等［1］认为，对于无神经损伤的胸腰椎不稳定性骨折有以下表现时也应该手术治疗：（1）在侧位X线片上有超过50%的椎体高度丧失；（2）侧位X线片有超过20%的后突畸形；（3）在CT片上有超过40%的椎管侵犯。

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤，魏富鑫等［2］通过生物力学测试比较表明，单节段固定与双节段固定均能明显提高失稳模型的稳定性，重建骨折脊柱的正常序列及即可稳定性。所以在临床上都应该积极的早期手术探查并恢复骨折脊柱的稳定性，解除骨块或血肿对脊髓的压迫越早，脊髓恢复就越快越完全，残留下的脊髓损伤后遗症就越少，症状就越轻；一般应在脊髓损伤坏死前6h内手术，最迟不超过24 h，否则脊髓变性就不再容易恢复。

胸腰段脊柱骨折合并脊髓神经损伤早期手术治疗，即使神经功能没有恢复，也有手术的必要，因为纠正了脊柱畸形，恢复了脊柱的稳定性，减少了长期畸形造成的后关节紊乱及退行性的关节炎，遗留远期顽固性的腰背痛，因此大多数学者还是主张早期复位，且能取得良好疗效；也有学者认为，胸腰椎屈曲型压缩骨折压缩程度在30%以上，爆裂性的骨折在25%以上，以及受伤时间2周以内者均适合手术治疗［3］。

总之，胸腰段脊柱骨折合并脊髓损伤的病人，如果治疗不当，往往会贻误治疗时机，造成脊髓损伤不能恢复或恢复不理想，尤其是不完全性脊髓损伤仅仅是因为局部压迫造成的，更应该行早期手术治疗，才能争取恢复的机会。即使是完全性的脊髓损伤，也应该争取早期手术探查治疗，为脊髓功能的恢复创造条件。

［1］Denisa OA，Shaffrey CI，Jane JA，et al.Surgial approches for the correction of unstable thoracolumbar bust fracture：a retrosoective analysis of treatment outcomes［J］.J Neurosurg，1995，83（6）：977.

［2］魏富鑫，刘少喻 .单节段与双节段椎弓钉固定胸腰椎单椎体骨折的生物力学比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17：46.

［3］沈宏生，平进忠，段松 .椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，22（10）：856.