糖尿病患者口服降血糖药物的药学服务

聂川江，赵大贵，彭 冰

(四川省宜宾市第一人民医院药剂科，四川 宜宾 644000)

糖尿病(diabetes mellitus)是以血糖过高为主要特征的一种慢性进行性终身疾病，据我国最新的临床流行病学调查估计，中国成人糖尿病患者达9 240 万[1]，已成为一个重大的公共健康问题。口服药物在治疗糖尿病和并发症的控制方面起着至关重要的作用，调查发现2006 年中国81%的2 型糖尿病患者单用口服降糖药治疗[2]，如何正确选择药物并合理使用，使患者以较少的费用取得最佳疗效，是大家共同关注的问题。现就笔者的工作经验和体会，浅谈药师如何从以下四个方面对糖尿病患者进行药学服务。

1 健康教育

糖尿病教育的内容包括糖尿病基础知识、饮食控制、运动锻炼、降糖药物的使用、低血糖的预防与处理，以及尿糖和血糖的自我监测等。大力开展健康教育，让那些早期患者或无症状、症状轻微患者能够得到及时治疗，对已确诊的糖尿病患者实施药学服务干预(包括饮食疗法、运动疗法)，让患者掌握糖尿病的相关知识，积极配合治疗，血糖才有可能得到控制，避免许多对糖尿病不利的因素，进而减少糖尿病的发病和心血管疾病的危险，延缓糖尿病并发症的发生和发展。合理的饮食计划和适当的运动是治疗糖尿病2 个最基本的措施，药物治疗是重要的辅助手段。然而很多糖尿病患者只重视当前病情的治疗效果，对疾病的认识还存在一定误区，尤其是不合理用药较为普遍[3]，造成病情反复或加重。药师有义务预防和解决与药物有关的问题，如药物种类、服药时间、药物剂量、服药方式都会影响合理使用降糖药物的因素。指导患者合理用药，可提高患者遵医行为及用药依从性，提高患者的生活质量。

2 合理选择药物

依据药物的作用机制可将口服降糖药分为4 类，即胰岛素促分泌剂(包括磺酰脲和格列奈两类)、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类)、后3 类又称为抗高血糖药物。4 类药物都具有不同程度地降空腹和餐后血糖的作用。糖尿病的治疗存在用药时间长、种类多、用法各异等特点，故药师应熟练掌握每一类降血糖药的作用机制、适应证及不良反应等，为患者选择合理的药物。

胰岛素促分泌剂:磺脲类是治疗2 型糖尿病的一线用药，品种最多，疗效肯定，通过刺激胰岛素的分泌而降低血糖，还具有一些胰腺外作用，主要不良反应是低血糖，尤其是老年人患者。2007年中国糖尿病指南重点强调，老年糖尿病治疗中口服降糖药物选择时，应避免首选作用强、持续时间长的磺脲类药物，以避免低血糖。第1 代磺脲类口服降糖药由于不良反应多，现已少用。第2 代磺脲类药物比第1 代强，受他药的影响和干扰小，不良反应轻且发生率低，主要包括格列苯脲(优降糖)、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮(糖适平)。格列苯脲作用强且持续时间长，降低空腹血糖的效果好，但容易引起严重低血糖，病死率高达11%[4];格列吡嗪能改善早期相的胰岛素分泌，口服吸收迅速，与血浆蛋白结合率高，可降低空腹血糖和餐后血糖;格列齐特具有抗血小板聚集、改善微循环，适用于糖尿病伴有微血管病变及老年患者;格列喹酮作用最强，其特有的95%经肝脏代谢和5%经肾脏排泄的优点，使其成为糖尿病肾病的首选药物;第3 代格列美脲为长效制剂，能促进胰岛素一相和二相分泌，有胰岛素增敏和模拟胰岛素作用，用量小，持续时间长，1 日给药1 次即可达24 h 理想的血糖控制效果，具有良好的治疗依从性，出现低血糖危险较小且有心肌保护作用，能有效地降低空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白(HbA1c);瑞格列奈为新型短效口服促胰岛素分泌降糖药，与磺脲类药不同的是，可结合于胰岛β 细胞膜上的不同受体而阻滞K+-ATP 通道，最终促进胰岛素分泌，且与受体结合解离快，促泌时间短，具有“快开—快闭”效应，起到模仿生理性胰岛素分泌作用，使用时低血糖发生率低、安全性高，控制餐后高血糖方面明显优于磺脲类，是“进餐时服药，不进餐不服药”的血糖调节剂。

双胍类药物:包括苯乙双胍、二甲双胍等。苯乙双胍易引起乳酸性酸血症渐趋淘汰;二甲双胍在治疗剂量范围内，很少引起乳酸中毒，应用最广泛，主要作用于胰腺外组织，能改善胰岛素抵抗和胰岛素增敏，降低甘油三酯和胆固醇，减轻体重及调脂等，用药后不引起增加体重和低血糖反应，是空腹高血糖、肥胖、高脂血症和动脉硬化合并症患者的首选药物。

α-糖苷酶抑制剂:药物通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶活性，影响碳水化合物水解和延缓葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖，口服后仅1% ～2%被吸收，与血浆蛋白结合率低，对肝、肾功能无不良影响，是轻型、肥胖、肾功能不良、餐后高血糖的2 型糖尿病患者的首选药物。现在主要使用的是阿卡波糖，服用这类药物后，绝大多数2 型糖尿病患者均可出现餐后血糖水平降低。

胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物):噻唑烷二酮类药物作用靶点主要为脂肪组织、骨骼肌和肝脏，可增强组织对胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，而2 型糖尿病患者多有胰岛素抵抗，应用这类药较合理。目前仅有罗格列酮和吡格列酮两种药物在使用，其中罗格列酮的药效最强。近年来对于罗格列酮是否安全经常有报道，认为口服罗格列酮有增高心肌梗死及心血管发病死亡的风险，建议在使用前应与医生进行严格的论证。该药通过提高胰岛素敏感性而控制血糖水平，与磺脲类降糖药物不同，它是在改善血糖控制的同时可伴随胰岛素水平下降，且与剂量无关，主要用于以胰岛素抵抗为主的2 型糖尿病患者。

3 指导正确的用法、用量

给药时间决定药物的疗效，对血糖的控制与稳定尤为重要。药师在调配处方或进行门诊用药咨询时，应详细告知患者药物的用法、用量及服用时间，提高患者的依从性。磺脲类药物餐前半小时服用，这样药物的高峰期就会和餐后血糖的高峰期同步，使降糖效果最佳;格列美脲需在早餐前服用，若不吃早餐，可于第一次正餐前即刻服用，不得嚼碎;瑞格列奈餐前服药，不进餐不服药，无论每日进餐几次，只要每餐前口服即可，每日总的最大剂量不超过16 mg;阿卡波糖应饭前即刻吞服或与第一口饭嚼碎同服，效果最佳，餐前和餐后服用都达不到理想的抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓肠道内碳水化合物分解为葡萄糖的作用;双胍类降糖药宜餐前半小时服用，但有胃肠道反应者可改为餐中或餐后服用;噻唑烷二酮类药物服药时间可以灵活掌握，但应相对固定，还应对患者强调通常用药2 ～4 周后方能起效，用药3 ～4 个月方能达到最大疗效[5];缓控释制剂最好整片吞服或从片剂的划痕处掰开服用而不能嚼啐服用，如果服药方法不当，不但会使制剂失去缓控释功能，还可因体内药物浓度骤然升高血糖而出现低血糖等不良反应，严重者会引起不可逆性脑细胞死亡。根据药物半衰期(t1/2)进行分次服用，长效制剂1 次/日，短效制剂3 次/日，用量先从小剂量开始，根据血糖监测情况逐渐调整至合适剂量，同时还要监测体重、血压、眼底、肝肾功能、尿常规、心电图等的改变，了解有无并发症，采用相应的综合防治。

4 合理解释药品不良反应

口服降糖药的不良反应主要是由于药物本身及药物使用不当对机体的损害所致。磺脲类药的主要不良反应是低血糖和体重增加，引起低血糖的主要原因是在治疗初期用药剂量过大或剂量递增太快[5]，对磺胺药物过敏者使用磺脲类易诱发过敏反应;口服二甲双胍类药物常感觉胃部不舒服，这是药品对胃肠道的刺激所造成的，肠溶片可减少胃肠道的不良反应，增加患者的用药依从性;服用α-糖苷酶抑制剂后，易出现胃肠胀气、腹痛、腹泻等不良反应，有时患者提到这方面的不适时，药师应告之这是由于未吸收的药物在小肠中发酵引起的，属于正常反应;噻唑烷二酮类药物可致水钠潴留，导致血容量增加，出现水肿和贫血。不合理用药和不良反应是导致治疗依从性差的重要原因，应指导患者合理用药可预防或减少不良反应的发生，结合临床用药的品种、剂量、疗程及特殊人群用药情况，积极开展药品不良反应信息的收集和报告。

总之，糖尿病治疗的目的是把血糖保持在正常水平并防止长期并发症的发生，降低胰岛素抵抗和延缓胰岛β 细胞功能衰竭。药师利用自己的专业知识参与糖尿病的防治教育，提供专业性的用药服务，体现了药师的价值，满足了患者的用药需求，避免了药品不良反应或药源性疾病的产生。通过生活方式的改善、适量运动锻炼、血糖监测等并结合合理的药物治疗，能够使糖尿病患者认识自己的病情，掌握所服药物的特点，对于改善患者用药的依从性和控制血糖有很大帮助。

[1] 唐 勇，魏 东.23 例老年糖尿病酮症酸中毒临床及预后因素分析[J]. 实用医院临床杂志，2010，7(4):137 -138.

[2] 向光芳，郑姣妮，姜 宁.2008 年至2010 年我院口服降血糖药使用情况分析[J]. 中国药业，2012，21(1):57 -58.

[3] 黄庆君，马葵芬. 糖尿病患者的社区药学服务效果评价[J]. 中国药业，2011，20(21):46 -48.

[4] 张朝云，沈稚舟. 糖尿病的治疗[J]. 新医学，2004，35(1):14.

[5] 许恒忠，临床药师在糖尿病治疗中的药学服务[J]. 中国药业，2011，20(1):52 -54.