临床药师参与1 例支气管扩张合并慢性阻塞性肺疾病患者治疗的分析

李晓兰（焦作市第二人民医院药学部，河南焦作 454001）

支气管扩张大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞［1］，所以支气管扩张的首要治疗措施是排痰控制感染。但反复感染后支气管壁的炎症、水肿致使气道形成瘢痕，扭曲及纤维化，气道及周边血管结构重建加重含炎性介质和病原菌的黏稠液体滞留阻塞气道，影响通气功能和换气功能。因此，支气管扩张合并气流可逆或不可逆受限在临床病例是存在的，也是治疗的另一重点。本文拟通过分析1例支气管扩张并COPD患者的药物治疗过程及注意事项，为临床合理用药提供参考。

1 病例资料

患者，男性，43 岁，20 余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳嗽不剧烈，咳白痰、量不大，受凉后加重，无发热、胸闷、咯血、呼吸困难。咳嗽秋冬较重，间断治疗。1 年前无明显诱因出现气短，上楼及活动后明显，休息后可缓解，无夜间憋醒，无双下肢水肿，未予治疗。2个月前出现右胸痛，为针刺样、间断性，深呼吸时明显，不能右侧卧位，至当地医院输液治疗，胸痛好转，但气促逐渐加重，仍咳黄脓痰，痰量较多。入院查体：左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，双下肺可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。胸部CT（外院）示：右下肺可见一类圆形密度增高影，边缘欠清晰，有毛刺，右上肺可见一结节状密度增高影，边缘不清，密度不均匀。入院后查体：血常规白细胞数5.9×109L-1，红细胞数4.32×1012L-1，血红蛋白139 g/L，中性粒细胞比例37%，血小板223×109L-1。C 反应蛋白（CRP）17.26 mg/L，血沉（ESR）19 mm/h。肿瘤标记物、结明试验、免疫色谱层析抗结核菌抗体测试（ICT-TB）卡试验及结核（TB）卡快速试验结果均未见异常，痰涂片未发现抗酸杆菌。纤维支气管镜病理示：纤维慢性炎症。肺功能检查示：肺通气功能重度降低以重度阻塞性为主的混合型通气障碍，肺弥散功能降低，支气管舒张试验阴性。肺穿刺病理提示炎症，根据患者病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查等综合分析，诊断为支气管扩张合并COPD。入院后，给予注射用头孢曲松钠抗感染治疗，因头孢曲松出现皮疹、瘙痒过敏的不良反应，给予盐酸苯海拉明注射液、地塞米松磷酸钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、氯雷他定片处理后，症状消失。2 d后换用左氧氟沙星氯化钠注射液抗感染治疗，治疗3 d后因过敏症状缓解较差停用抗菌药物。患者皮疹、瘙痒症状缓解，已使用左氧氟沙星氯化钠注射液和注射用头孢他定联合强化抗感染治疗5 d，继续观察6 d 后无不适好转出院，院外继续抗感染治疗，定期复查胸部CT。

2 治疗经过

患者咳嗽、咳痰，入院实验室检查：白细胞数5.9×109L-1，红细胞数4.32×1012L-1，血红蛋白139 g/L，中性粒细胞比例37%，血小板223×109L-1。CRP 17.26 mg/L，ESR 19 mm/h。考虑细菌感染，住院期间注射用头孢曲松钠过敏，给予盐酸苯海拉明注射液、地塞米松磷酸钠注射液、葡萄糖酸钙注射液、蜈黛软膏、氯雷他定片处理后，症状消失。后给予“注射用头孢他啶2.0 g、ivgtt、q12h，左氧氟沙星氯化钠注射液0.6 g、ivgtt、qd”联合抗感染治疗。患者支气管扩张合并有COPD，给予支气管扩张剂多索茶碱注射液0.3 g、ivgtt、qd，祛痰药盐酸氨溴索注射液90 mg、ivgtt、qd，注射用甲破尼龙琥珀酸钠40 mg、ivgtt、qd 联合控制COPD 全身炎性反应。至入院第8 天，患者咳嗽逐渐好转，痰由黄脓痰转为白痰，继续巩固治疗，患者胸闷症状逐渐减轻，至第14 天自诉胸闷不明显，复查胸部CT 提示两肺支气管扩张合并感染，炎性病变较前明显吸收。胸外科会诊后建议手术，患者拒绝，巩固治疗2 d 后出院。出院带药为沙美特罗氟替卡松粉吸入剂50 μg/500 μg吸入剂。

3 讨论

3.1 抗菌药物治疗

3.1.1 抗菌药物的选择。支气管扩张症的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞，反复感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲。支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚。受累管壁的结构破坏被纤维组织替代，扩张的支气管内积聚稠厚浓性分泌物，其外周气道也易被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代。COPD的病理基础是多炎性细胞浸润，炎症致气管壁反复损伤-修复，结果重塑致管壁增厚、管腔狭窄，气道阻力增加，气流受限不可逆［2］。相似的病理改变过程造成了两种疾病的并存，因而治疗上需要两者同时兼顾。支气管扩张合并COPD细菌感染的病原菌主要以革兰阴性杆菌和真菌为主［3］，选择抗菌药物应充分覆盖支气管扩张合并COPD感染的常见病原菌，如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、支原体、衣原体［4］。左氧氟沙星联合头孢他啶可较全面地覆盖可疑菌群，药物选择基本合适，用法用量基本正确。但是2012年12月原国家食品药品监督管理局下达了关于修订左氧氟沙星说明书的通知［5］，修订后的左氧氟沙星注射剂用法用量为：常用剂量为1次/日，250 mg/次或500 mg/次，滴注时间不少于60 min；或1次/日，750 mg/次，滴注时间不少于90 min。我院应用的左氧氟沙星（左克）的规格为0.3 g/100 ml，说明书上建议的是每日2次给药。夏凌云［6］指出，该给药方案在有效性、安全性方面并不优于1次/日给药，而在节约医疗成本、患者依从性方面优于2 次/日给药，因而提倡左氧氟沙星2 瓶连续静脉滴注，即0.6 g/次，每日1次给药。

3.1.2 抗菌药物的疗程。支气管扩张合并COPD 的抗菌药物疗程一般为2 周，或直至咳嗽、咳痰、咯血等临床症状完全消失，肺部听诊啰音完全消失，患者动脉血气值达到正常。对于该患者的治疗经验，对于支气管扩张合并肺部感染患者有效抗菌药物的应用要足量足疗程，过早停药或改药可能会出现病情反复或加重，不规则的抗菌药物治疗则可能导致细菌产生耐药造成治疗失败。

3.2 支气管扩张剂的应用

COPD 的治疗以支气管扩张剂缓解或减轻症状；对加重期，全身使用糖皮质激素治疗，可促进病情缓解和肺功能的恢复。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1（1 秒用力呼气容积）都得到改善［7］。包括β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类磷酸二酯酶抑制剂。该患者应用多索茶碱为支气管扩张药，主要作用于支气管，通过松弛支气管平滑肌达到抑制哮喘的目的。但需注意多索茶碱的个体差异较大，有条件应做血药浓度监测，防止出现严重心律失常、阵发性痉挛等药物过量现象［8］。

该患者出院带药沙美特罗作为COPD 稳定期的治疗。沙美特罗替卡松粉吸入剂为支气管扩张剂和吸入皮质激素的复方制剂，含有沙美特罗与丙酸氟替卡松，两者有不同的作用方式。沙美特罗起控制症状的作用，而丙酸氟替卡松改善肺功能并预防病情恶化。能为同时使用β受体激动剂和吸入性皮质激素治疗的患者提供更方便的治疗方案。沙美特罗是选择性长效β2肾上腺素受体激动剂。与传统短效选择性肾上腺素β2受体激动剂如特布他林、沙丁胺醇等相比，可提供更有效的针对组胺诱导的支气管收缩的保护作用，并产生至少持续12 h的更持久支气管扩张作用。吸入丙酸氟替卡松在肺内产生有效的糖皮质激素抗炎作用，减轻哮喘的症状及恶化，而明显减小全身性不良反应。适合患者在家自行吸入控制哮喘症状。患者哮喘急性发作刚刚控制住，因而采用50 μg/次、每日2次吸入的给药方式，应定期对患者进行评估，将剂量逐渐调整至能有效控制哮喘的最低维持剂量。

糖皮质激素对于控制气道炎症是最有效的。对COPD 急性加重期，如患者的基础FEV1＜50%预计值，除了支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素，也可糖皮质激素联合长效β2受体激动剂雾化吸入治疗。对COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势，不推荐长期口服糖皮质激素治疗。对重度和极重度患者、反复加重患者，长期吸入糖皮质激素余长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率，提高生活质量，甚至有些患者的肺功能得到改善。但是应用糖皮质激素容易诱发肺部真菌感染，其机制可能是激素抑制患者的炎症反应，使吞噬细胞的功能减弱，中性粒细胞的酶释放减少，淋巴细胞的结构和功能受影响，使抗体形成减少，因而宿主抗原抗体反应降低，从而诱发体内真菌感染。因此，不建议在支气管扩张中普遍使用全身性给予糖皮质激素，必须使用时应在合理应用抗菌药物的基础上，尽可能在7～10 d逐渐减至最小剂量口服或吸入。

3.2 关于排痰

痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或雾化吸入生理盐水、祛痰药或支气管舒张剂，以利痰液引流。经纤维支气管镜肺泡灌洗及吸引也是辅助排痰的有效方法［9］。祛痰剂目前临床多用氨溴索、乙酰半胱氨酸和羧甲司坦。该患者痰黏稠不宜咳出，应用氨溴索静脉滴注，可调节支气管黏液的分泌，降低痰液黏度，增强纤毛摆动，促进排痰。同时，氨溴索能提高多种抗菌药物在肺部的浓度，可增加细菌清除率。推荐每日30 mg，每日2～3 次。注意氨溴索不能与pH＞6.3 的其他溶液混合，pH的增加会导致产生氨溴索游离碱沉淀。

3.3 营养支持

支气管扩张合并肺部感染患者临床症状多为长期的咳嗽咳痰、反复咳血，病情严重的患者甚至会出现呼吸衰竭、死亡［10］。由于应用抗菌药物、糖皮质激素、茶碱类等本身可引起食欲减退、胃肠功能紊乱，进而影响食物的消化吸收，出现营养不良或营养缺乏，因而营养支持很重要。如果患者长期不能进食，达到重度营养不良，要综合评估患者的营养状态给予合理的肠外营养配给。医务人员应告知患者饮食上注意多食水果蔬菜等膳食纤维，多食瘦肉、鱼肉等高蛋白食物。

4 结语

支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和阻塞，损伤气道的清除机制和防御功能，使分泌物滞留，更易于发生感染和炎症。反复的感染和炎症使气道形成瘢痕和扭曲，支气管壁炎症水肿，管壁重构新血管形成而变厚，周围肺组织纤维化，渐进的影响肺、心脏、肝脾，乃至全身器官，应积极控制感染，改善气流受限，清除气道分泌物，必要时行外科手术以减慢病情的进展。支气管扩张的进展中，肺部的炎症、炎性因子及酶的增加起着重要作用，其结果是导致支气管结构异常，可存在不同程度的阻塞。阻塞可逆时可合并哮喘，当反复感染造成阻塞不可逆时，可合并COPD，所以两者的治疗方案可以重叠［11］。在抗支气管扩张的治疗中，在抗感染的基础上，应积极加入支气管扩张剂以利于清除气道分泌物，改善气流受限，能尽快缓解症状，缩短住院时间，并可减低肺功能每年的衰减值，提高患者的生存质量。

临床药师应积极引导和鼓励患者依从医师的指导，并加强对患者进行相关疾病的健康教育，协助医师制订药物治疗方案，及时发现治疗过程中出现的药物相互作用、药品不良反应等问题，促进药物的合理使用，提高药物的治疗效果。对患者用药进行教育，加强患者的自我病情监测。临床药师参与到患者的临床治疗中，能发挥专业特长，更好地为患者提供专业性的服务。

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