1例老年急性支气管炎并脑动脉硬化患者的药学监护

张富东（1.乐山职业技术学院，四川乐山 614000；2.乐山老年病专科医院，四川乐山 614000）

急性支气管炎是病毒或细菌等病原体感染所致的支气管黏膜炎症。往往先有急性上呼吸道感染的症状，如鼻塞、不适、寒战、低热、背部和肌肉疼痛以及咽喉疼痛等，剧烈咳嗽的出现通常是支气管炎的信号。开始时干咳无痰，但数小时或数天后出现少量黏痰，之后出现较多的黏液或黏液脓性痰，明显的脓痰提示多重细菌感染［1］。持续发热提示合并肺炎，可发生继发于气道阻塞的呼吸困难。无合并症的急性支气管炎几乎无肺部体征，可闻及散在的高音调或低音调干性啰音，偶而在肺底部闻及捻发音或湿性啰音，尤其在咳嗽后常可闻及哮鸣音，持续存在的胸部局部体征提示支气管肺炎的发生。早期积极有效地治疗可预防并发症的发生，改善预后症状。因此，临床药师应参与老年急性支气管炎治疗团队以优化治疗方案。现笔者就临床药师参与对1 例老年急性支气管炎合并脑动脉硬化患者治疗的药学监护，分析临床药师参与抗感染治疗方案的用药思路和药学监护过程。

1 临床资料

患者，男性，67岁，1年前开始于休息不好的情况下出现头昏、头痛，以整个前额胀痛为主，记忆力明显减退、眩晕、行走时感头重脚轻，无肢体麻木及活动障碍，无黑蒙、晕厥，1 年来症状反复发作；入院1周前患者受凉后上述症状加重：头昏、头痛厉害，夜间入睡差、眩晕有恶心、呕吐胃内容物1 次，非喷射状，阵发性心慌、活动中感心累，同时伴有干咳，无抽搐及大小便失禁，无食物过敏史。辅查头颅CT 示颅内无异常，经颅多普勒超声（TCD）示脑动脉硬化并供血不足。查体示体温正常，听诊双肺呼吸音清晰。入院诊断：脑动脉硬化并供血不足、急性上呼吸道感染。

2 治疗经过与药学监护

患者入院后（11 月11 日）给予舒血宁注射液（10 ml，静脉滴注，qd），阿司匹林肠溶片（0.1 g，口服，qd），银杏叶片（1 片，口服，tid）活血化瘀，注射用吡啦西坦（8.0 g，静脉滴注，qd）营养脑细胞，复方甘草片（1.2 g，口服，tid），盐酸溴己新片（16 mg，口服，tid）对症止咳支持治疗，将病情告知其家属并完善血常规等相关检查。TCD 示脑动脉硬化并供血不足，胸片示双肺纹理增多。临床药师提醒医师，注意舒血宁注射液和银杏叶片的药效成分，二者不宜联用。

入院第3天（11月12日），患者仍感头昏、头痛，咳嗽、咳痰症状未缓解，体温正常，双肺呼吸音清晰，心律74 次/min，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血常规结果回示无异常，继续此前治疗方案。

入院第7天（11月15日）患者感头昏、头痛稍好转，咳嗽咳痰加重，未诉其他不适，一般情况可，听诊双肺闻及少许干性啰音，神经系统检查无异常，患者现出现咳嗽咳痰症状，胸片示双肺纹理增多，考虑急性支气管炎，完善常规痰培养检测，开始应用乳酸左氧氟沙星（0.2 g，静脉滴注，bid）抗感染治疗，但考虑左氧氟沙星的浓度依赖性特点，药师建议乳酸左氧氟沙星的用法用量改为0.4 g，静脉滴注，qd，提醒医师密切观察患者中枢神经系统症状是否有变化，以防中枢神经系统不良反应的发生。患者入院第12天（11月22日）无明显不适主诉，各项生命体征平稳，出院。

3 讨论

3.1 改善脑供血药物舒血宁和银杏叶片不宜联用

脑动脉硬化是全身动脉硬化的一部分，尤其是脑缺血发作的主要发病基础，脑组织会因缺血而软化、坏死，脑细胞变性死亡，最后产生脑萎缩和脑动脉硬化性痴呆，因此及早认识和治疗脑动脉硬化十分重要［2］。在药物治疗方面主要是应用改善脑部血液循环的药物、降脂药如亚油酸制剂；营养脑细胞药；同时治疗高血压、糖尿病等导致动脉硬化的主要疾病等。医嘱中所应用的改善脑血液循环药舒血宁和银杏叶片的药效成分均为银杏叶提取物，二者联用属重复用药，会导致因用药剂量过大，超出老年患者的耐受性而引起不良反应。

3.2 急性支气管炎应用抗菌药物

仅在有细菌感染证据时使用。一般咳嗽10 d以上，细菌、支原体、肺炎衣原体、鲍特菌等感染的概率较大。可首选新大环内酯类或青霉素类药，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药［1］。该患者咳嗽病程已达10 d 以上，血常规检测无异常，胸片示双肺纹理增多，且咳嗽咳痰的临床症状呈逐渐加重趋势，高度怀疑急性支气管炎合并细菌感染，并考虑其可能感染的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等［3］。美国疾病控制中心推荐服用阿奇霉素5 d，克拉霉素7 d 或红霉素14 d。但综合考虑该院抗菌药物临床应用分级管理目录，2012年12月原国家食品药品监督管理局修订的左氧氟沙星口服和注射剂说明书（国食药监注〔2012〕373号），其适应证包括医院获得性肺炎、社区获得性肺炎、急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎的急性细菌性发作、复杂性皮肤及皮肤结构感染、非复杂性皮肤及皮肤软组织感染、慢性细菌性前列腺炎、复杂性尿路感染、急性肾盂肾炎、非复杂性尿路感染、吸入性炭疽（暴露后）11 种。药师推荐使用了乳酸左氧氟沙星抗感染治疗。

3.3 镇咳、祛痰药应用

镇咳药的应用需根据病情而定，选用不当会引起不良后果，特别是应用于痰多的患者，可能抑制咳嗽反射产生的大量痰液直入呼吸道不能排出，引发呼吸道阻塞、感染等严重后果［4］，若联用祛痰药可排除呼吸道内积痰，减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘的作用，有利于控制继发感染。该患者入院时仅为干咳症状，临床医师却应用了具有黏液调节机制的祛痰药盐酸溴己新，为无适应证用药。

3.4 左氧氟沙星的用法用量

氟喹诺酮类药主要为浓度依耐性抗菌药物，对致病菌的杀菌作用取决于血药峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。可通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。新修订的左氧氟沙星说明书中规定其常规用法为250～750 mg，每日1 次，肾功能不全者（肌酐清除率＜50 ml/min）延长为每48 h1次［5］。

3.5 左氧氟沙星对神经系统的影响

左氧氟沙星系第三代喹诺酮类药。喹诺酮类药可引起中枢神经系统不良反应，主要表现为失眠、头晕、头痛，多数出现于治疗开始时，停药后可缓解，较为严重的表现为烦躁、抽搐、癫痫发作、神志改变，引起的原因可能为喹诺酮类药与1-氨基丁酸（GABA）受体结合时，可阻断GABA受体与天然配体的连接，造成中枢神经兴奋性增高［6］。左氧氟沙星具有亲脂性，可通过血脑屏障进入脑组织，导致中枢神经兴奋，诱发癫痫，引起烦躁、精神失常［7］。近年来，随着氟喹诺酮类药在临床的广泛使用，出现惊厥、癫痫的病例时有出现［6］，尤其是老年患者更为严重［8］。老年人因血浆蛋白降低，血浆蛋白与药物的结合能力下降，较易发生中枢神经系统症状［9］。本例患者为老年男性，出现中枢神经系统症状更有可能。

3.6 抗菌药物剂型的选择

在临床上，对于多数急性支气管炎患者口服抗菌药物即可，而症状较重者才可用肌肉注射或静脉滴注［10］。但本例患者是一位急性支气管炎并脑动脉硬化的老年患者，考虑其头晕、头痛并有过恶心、呕吐症状，故选用的是静脉滴注。

3.7 获取痰标本的方法

目前，临床上大多数医师认为经口腔获取痰标本易遭到定植菌污染，标本是否合格不能得到鉴定，因此得到的病原学诊断的可信度不高，对临床工作的指导意义不大。通过纤支镜等医疗设备获取的无污染标本，更能真实反映下呼吸道感染的致病菌，为临床进行目标治疗提供可靠的依据。而罗明兴等［11］通过对225例下呼吸道感染患者进行分组取痰分析，认为常规痰培养是最经济、最直接、最简单的方法，适合于大多数能配合的患者，经过培训的年轻医师甚至护士均可操作。下呼吸道感染患者的痰培养首选常规方法，但必须加以规范，如尽量在使用抗菌药物前采集，嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰，在2 d内送检，检验科对标本的合格率进行把关，对不合格的标本要求重新送检，以提高培养阳性率；对于危重患者或有意识障碍的患者，应采取经纤支镜等医疗设备获取痰标本，以保障下呼吸道感染的病原菌培养的准确性。

4 体会

《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38 号）对氟喹诺酮类药的临床应用提出了严格要求：必须严格掌握临床应用指征，经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药。

李新便等［12］通过对120 例下呼吸道感染患者在不同抗生素治疗下的疗效进行分析，认为左氧氟沙星和头孢曲松钠是治疗下呼吸道感染最经济、最安全有效的治疗药物。

本病例为脑动脉供血不足的老年患者，长期服用阿司匹林肠溶片治疗脑供血不足。有国内外研究报道，阿司匹林治疗缺血性卒中疗效确切，早期使用可显著减少再次卒中和死亡［13］，长期使用可显著减少严重的心血管事件，小剂量和大剂量阿司匹林在预防严重血管性事件方面无显著性差异［14-15］；阿司匹林常见的不良反应（消化不良和便秘）与剂量有关，提示宜低剂量使用。阿司匹林长期使用可能增加胃肠道出血、颅内和颅外出血风险，早期使用其出血风险可被受益抵消［16-18］。本例患者是阿司匹林肠溶片联合舒血宁注射液治疗脑供血不足，二者联用疗效较好，且无安全隐患，不会增加患者的出血风险性［19］，在国内已得到广泛认可。

本病例中，临床药师在药物治疗过程中发现并解决药物治疗问题，实施个体化治疗，显示了临床药师在药物治疗中所起到的积极作用。因此，临床药师参与药物治疗实践，需要培养个体化给药意识，以便更好地提供药学服务，使患者受益。

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