社区获得性肺炎的抗菌药物治疗

赵鸣武（北京大学第三医院呼吸内科，北京 100191）

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的一种常见感染性疾病，在成人和儿童中均有较高的发病率。据文献报道，CAP在普通成人中的年患病率为0.1%～1.16%，65岁以上人群的年患病率约为2.5%～4.4%；门诊患者中CAP的病死率为1%～5%，住院患者中平均为12%，ICU患者中为40%［1］。因此，对该病的治疗应给予足够的重视。

CAP的致病菌种类多种多样，如呼吸道病毒、革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型致病菌（支原体、衣原体、军团菌）等。根据CAP的严重程度、患者年龄、是否有基础疾病等情况，其致病菌分布也有差别。

临床应根据CAP的不同致病菌，给予适当敏感的抗菌药物进行治疗。为此，要采取多种方法获取CAP患者的各种标本进行病原体检测。对于住院CAP患者，给予抗菌药物前要同时作呼吸道标本病原学检测及血培养，或进行其他有关标本（如胸腔积液）的病原学检查，以确定CAP的病原体并针对病原体给予敏感的抗菌药物。对于程度比较轻、中度的CAP患者，可在门诊治疗，不需普遍进行病原学检查；有的比较重症的CAP患者，由于需及时给药，来不及等待获得呼吸道标本或血标本的细菌培养结果，这些都应作抗菌药物的经验性用药。根据2006年中华医学会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［2］，对不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗建议，具体见表1。

表1 对不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议

表1中所列内容主要针对不同人群可能存在的细菌病原及治疗建议。应当指出，作为大多数的CAP患者，其主要致病菌是肺炎链球菌、肺炎支原体及流感嗜血杆菌，根据2006年我国城市CAP调查结果，其发生率分别为10.3%、20.7%及9.2%。

在选择治疗CAP的抗菌药物时，还需要考虑细菌的耐药情况。这既要了解当前国内有关病原菌耐药发生的状况，还要了解不同地区存在的细菌耐药差异，从实际出发来选择分适的药物。一般来说青霉素是治疗肺炎链球菌的首选药物，但一段时间以来，对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例不断上升，通常在20%左右（包括中介与耐药）；2005—2009年，已从28.6%上升至59.5%。对青霉素中介水平［最低抑菌浓度（MIC）为0.1～1.0 mg/L］耐药肺炎链球菌肺炎，仍可选用青霉素治疗，但需提高剂量（青霉素G 240万u，4～6 h 1次，静脉滴注），高水平耐药时，应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺酮类药或万古霉素。肺炎支原体已是CAP发生的重要病原体，大环内脂类药、氟喹诺酮类药、多西环素及米诺环素等是常用的有效药物，其中大环内酯类药常为首选，阿奇霉素、克拉霉素等因具有半衰期长、用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，临床应用更有优势。但近年来肺炎支原体耐药问题需引起重视，据最近的调查结果，在儿童患者中，肺炎支原体对大环内脂类耐药率已超过80%，在一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素耐药率也达到69%。大环内酯类药耐药菌株所致肺炎在单用大环内酯类药治疗时，与敏感菌株导致的肺炎相比，其退热时间显著延长，但未发现治疗失败或病情显著恶化。目前认为，对大环内酯类药治疗72 h仍无明显改善的成人肺炎支原体患者，应考虑有耐药菌株感染可能，宜换用呼吸喹诺酮类药或四环素类药治疗。

对于危及患者生命的重症肺炎，需早期采用广谱、强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后，可根据所获得的病原体结果，进行有针对性的治疗。

CAP抗菌药物治疗的疗程因不同致病菌及病情严重程度而有不同。对于普通细菌，如肺炎链球菌，在热退后3～5 d即可停药；对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等或厌氧菌等所致的CAP，抗菌药物疗程需达2周以上，肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎疗程需达10～14 d，军团菌肺炎常需达2～3周。肺部阴影是否完全吸收不是停用抗菌药物的指征。

另外，需根据CAP的严重程度及药物特征确定给药方式。对于既往身体健康的轻症患者，应尽量推荐生物利用度好的口服抗菌药物。

［1］Almirall J，Bolibar I，Vidal J，et al.Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults：a population-based study［J］.Eur Resoir J，2000，15（8）：757-763.

［2］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（10）：651-655.

［3］刘又宁，陈明钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（1）：3-8.

［4］Zhao C，Sun H，Wang H，et al.Antimicrobial resistance trends among 5608 clinical Gram-positive isolates in China，result from Gram-positive cocci Resistance Surveillance program：2005-2010［J］.Diagnostic Microbiology In⁃fections Disease，2012，73（1）：174-181.

［5］Cao B，Zhao CJ，Yin YD，et al.High prevalance of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in china［J］.Clin Infect Dis，2010，51（2）：189-194.