腮腺及面神经急性损伤的急诊治疗体会

郝冬月 刘超华 何林 孙峰 宋保强 夏文森

腮腺及面神经急性损伤的急诊治疗体会

郝冬月 刘超华 何林 孙峰 宋保强 夏文森

目的探讨腮腺及面神经急性损伤的诊断和治疗。方法2012年6月至2013年6月，对21例腮腺及面神经急性损伤患者进行急诊处理。充分术前准备后，针对腮腺、腮腺导管、面神经主干及各分支损伤，采取不同判断方法，即时行破裂修补及吻合术。术后随访并统计疗效。结果93%腮腺破裂及导管断裂的患者完全治愈，7%患者出现腮腺漏，经换药、抑制腺体分泌药物和加压包扎等治疗后康复；66%面神经吻合的患者基本恢复，24%的患者部分恢复，10%的患者未恢复。结论应对腮腺及面神经急性创伤进行严格检查，并对腮腺及面神经急性损伤进行及时诊断和治疗。

腮腺腮腺导管面神经损伤

面部为人体易受损伤的部位之一，开放性损伤常累及腮腺、腮腺导管和面神经。由于腮腺组织特殊的解剖结构和生理功能，在治疗上具有特殊性，处理不及时或不正确，常遗留腮腺瘘、腮腺导管瘘，进而刺激皮肤，引起局部红肿、瘙痒、湿疹，甚至糜烂、溃疡，严重影响创口愈合。面神经直接支配着面部表情肌，损伤任何一个分支，都可能导致表情肌瘫痪和局部功能障碍。因此，对腮腺及面神经急性损伤患者，必须仔细探查，对腮腺、腮腺导管及面神经断裂进行及时正确处理是恢复患者功能与外形的保证。2012年6月至2013年6月，我们共收治21例腮腺及面神经急性损伤患者，经急诊给予了及时的诊断和处理，效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共21例，均为急诊收治的腮腺及面神经急性损伤患者。男性16例，女性5例；年龄16～53岁，平均33.6岁。致伤原因：车祸伤6例、锐器砍伤10例、坠落伤2例、钝器戳伤3例。损伤情况：单纯腮腺破裂6例；腮腺破裂伴有腮腺导管断裂4例；腮腺破裂、腮腺导管断裂，伴面神经颊支断裂2例；腮腺破裂伴面神经颊支断裂3例；腮腺破裂伴面神经下颌缘支断裂2例；面神经颧支断裂2例；面神经颞支断裂2例。

1.2 术前准备

1.2.1 全身情况

术前对患者进行详细检查与评估，按照优先治疗危重创伤的原则，检查患者有无其他部位的创伤，如颅脑、腹部、内脏以及脊柱等，注意观察患者的生命体征，包括脉搏、呼吸、出血量等。待患者生命体征基本恢复正常时，进行腮腺及面神经手术。对于醉酒及情绪不稳定患者应当先安抚情绪，待其镇静、平稳后方可手术。单纯的面部伤害引起的腮腺、面神经损伤行局部麻醉即可，而对于存在严重创伤或创伤面积较大、手术时间较长，及创伤修复部位较多者可采用全身麻醉。

1.2.2 局部情况

腮腺及面神经区域损伤常因车祸或刀具损伤等引起，创伤较重，且该区域有大血管分布（如：面横动静脉、颞浅动静脉等），受伤后出血较多，故患者就诊时首先检查有无大血管损伤，及时给予止血处理。同时，在排除身体其他部位损伤和维持生命体征平稳的情况下，根据损伤的部位、深度，探查创口，判断是否合并有面神经或腮腺损伤。根据有无抬眉受限、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅或口角歪斜等面瘫表现，诊断是否有面神经损伤、损伤的分支和程度。根据腮腺区伤口的深度及腮腺腺泡和导管的暴露情况，来初步判断腮腺腺体、导管的损伤情况。

1.3 治疗方法

用生理盐水和双氧水清洗伤口，彻底清除干净污物、泥沙和血块等，消毒铺巾。根据面神经、腮腺的解剖特点及面神经、腮腺在体表的投影进行探查。

1.3.1 腮腺损伤

可使用硬膜外导管，自口腔颊黏膜腮腺导管开口处探入，经由导管注入亚甲蓝注射液，若伤口内出现染色区域，表示腮腺破裂。亦可通过挤压腺体，观察腮腺导管口的涎液流出情况，以及从腮腺导管口注入生理盐水或亚甲蓝后，检查伤口内有无生理盐水或亚甲蓝流出，进行辅助诊断。清创后严密缝合腮腺咬肌筋膜，放置引流管，术后加压包扎，口服抗胆碱能药物。

1.3.2 腮腺导管损伤

使用硬膜外导管，自口腔颊黏膜腮腺导管开口探入，可见腮腺导管断端。将腮腺导管远近两断端经由硬膜外导管连接，显微镜下将断端分离约6～8 mm，修剪腮腺导管外膜，断裂处以9-0尼龙线行端端吻合，挤压腺体，若见到口内导管口有清亮液体流出，而吻合口处无液体流出，则表明手术成功，严密缝合腮腺咬肌筋膜，置负压引流管，分层缝合，术后腮腺区行加压包扎。术后禁食酸辣等刺激性食物，口服抗胆碱能药物，术后2～3周从口内拔除硬膜外导管[1]。

1.3.3 面神经损伤

根据面神经的解剖特点，体表投影和面部损伤的部位、深度，以及患者面部表情动作等，来判断面神经损伤情况。术中经外伤伤口进入，进行探查，根据神经走行及电凝刺激可疑面神经断端外膜，寻找或判断面神经分支的损伤。找到面神经分支或总干断端后，显微镜下将断端分离约2～4 mm，充分游离两侧断端使其无张力，以11-0尼龙线行神经外膜或神经束膜吻合手术。缝合完毕后，电凝刺激吻合近端外膜组织，如观察到面部肌肉收缩，则表明手术成功，放置负压引流管，分层缝合，术区加压包扎，术后给予激素、神经营养等药物治疗。

2 结果

本组患者术后随访6～12个月，93%腮腺破裂及导管断裂的患者完全治愈，7%患者出现腮腺漏，经换药、负压引流、口服抗胆碱能药物、加压包扎等治疗后康复；66%行面神经吻合的患者基本恢复，24%的患者部分恢复，10%的患者未恢复。

3 讨论

面部软组织损伤是临床常见的外伤，极易合并腮腺、腮腺导管和面神经损伤。早期准确诊断十分重要，但临床处理时常因缺乏经验，仅将创面进行清创缝合，忽略了腮腺及导管、面神经损伤的处理，会造成患者发生陈旧性损伤，严重影响预后，导致术后并发症增加，严重影响面容，造成患者身心损伤。因此，应对患者的创面进行早期彻底清创，尽早对患者的腮腺、导管和面神经损伤情况进行探查，并根据具体情况选择合适的治疗方法。及时诊断、及时治疗是患者治疗成功的关键。

腮腺及导管的损伤，经早期发现，并采取适当的治疗，多数可避免涎瘘的发生，保持腺体的功能，伤口获一期愈合。Van Sickels等[2]按损伤部位将腮腺导管损伤分3类：腮腺内导管损伤、咬肌表面导管损伤和咬肌前缘导管损伤。若为腮腺腺体内导管损伤，可考虑行腮腺导管结扎，使腺体萎缩或行腮腺腺体切除术；若为咬肌表面导管损伤[3-4]，两断端相距较近，可行导管吻合术，两断端相距较远，可行自体材料移植修复；若为咬肌前缘裂伤可行导管吻合术或

导管改道术。近年来，随着显微外科技术的发展，主张尽可能进行导管修复，将硬膜外导管穿过腮腺导管裂伤的两端，然后进行导管的端端吻合。利用留置的硬膜外导管行腮腺导管断端吻合术。硬膜外导管不仅起到支架作用，而且起到引流腮腺分泌物的作用。从而有利于吻合处腮腺导管黏膜的愈合，避免了吻合处腮腺导管黏膜黏连造成的腮腺导管狭窄，甚至闭塞。同时硬膜外导管有刻度，术者可通过刻度判断进入腮腺导管的长度及损伤部位。

单纯腮腺损伤后简单的对位缝合，不给予良好的加压包扎及抑制腺体分泌药物，易致伤口不能愈合而造成涎瘘。我们应熟悉腮腺的应用解剖，分清腮腺受损的层次，有针对性地予以处理；在术后应给予抑制腺体分泌的药物以减少唾液量，避免涎瘘发生。

面神经是第7对脑神经，属混和性脑神经，按其与腮腺的毗邻关系，可将面神经颅外段分为腮腺前段、腮腺内段和腮腺后段。面神经颅外支出茎乳孔后，其主干前行进入腮腺实质，在腮腺内分支组成腮腺丛，由丛发出分支至腮腺前缘呈放射状穿出，分布于面部诸表情肌，通常分支有颞颧支、颊支、下颌缘支和颈支。面神经各支在维持面部运动功能方面有重要意义，损伤任何一个分支都可能导致表情肌瘫痪和局部功能障碍。只有掌握了面神经各支的解剖层次、走行、分布及其与周围组织的正常解剖关系，才能在面部急诊外伤中准确判断及探查面神经断端。但面神经离断伤患者多为急诊，由于各方面条件的限制，往往不能在初期处理伤口时即发现面神经断裂并进行神经吻合；而二期手术时由于神经溃变、周围组织肿胀或黏连等原因，不仅增加了手术难度，手术效果也会明显下降。动物实验表明[5-6]，在面神经离断24 h后，电生理活动功能在短期内显著下降，随之发生神经断端的溃变，时间越长溃变越明显，面神经损伤后即刻进行神经吻合可获得最佳恢复效果，故面神经离断一期吻合具有重要意义。面神经一期吻合时需避免盲目钳夹或电凝止血，以免损伤与血管伴行的面神经；如多分支离断，应根据各分支走行和断端外观，确定两两对应关系，分别吻合；神经分离时动作要轻柔，注意无创操作；神经断端，稍加修整后吻合；尽量保留神经组织，减少断端间张力，做到无张力吻合；锐器伤所致之神经断端多整齐易吻合，挫裂伤神经损伤重，须去除挫伤部分再吻合；避免神经扭转，尤其是主干扭转；修复神经要有良好的血供，神经周围最好能带少量结缔组织，游离神经不能过长，缝合后神经断端要置于血供良好的软组织床上；术后予以药物治疗（如激素）减轻神经水肿；神经营养药物有助于恢复神经功能。

总之，针对面部损伤合并腮腺及面神经损伤患者，临床上应熟悉腮腺及面神经的应用解剖，分清腮腺及面神经受损的层次，严格对创伤进行检查，以尽早明确腮腺及面神经损伤，并采取相应的腮腺导管、面神经修复术，以减少和避免腮腺瘘、腮腺导管瘘、面瘫等并发症的发生，并能为二期手术创造条件。

[1]Steinberg MJ,Herrera AF.Management of parotid duct injuries [J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radial Endod,2005,99 (2):136-141.

[2]Van Sickels JE.Parotid duct injuries[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1981,52(4):364-367.

[3]Dumpis J,Feldmane L.Experimental microsurgery of salivary ducts in dogs[J].J Cranio Maxillofac Srug,2001,29(1):56-62.

[4]Lewkowicz AA,Hasson O,Nablieli O.Traumatic injuries to the parotid gland and duct[J].Oral Maxillofac Surg,2002,60(6):676-680.

[5]张健,李曦光,胡敏.兔面神经锐器伤后最佳吻合时间的实验研究[J].口腔颌面外科杂志,2003,13(4):310-313.

[6]卢旭光,蔡志刚,俞光岩,等.周围性面神经断裂伤的外科治疗[J].北京大学学报(医学版),2011,43(1):106-111.

Treatment Experience for Acute Injuries of Parotid Gland and Facial Nerve

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment for acute injuries of parotid and facial nerve.Methods From June 2012 to June 2013,21 cases with parotid and facial nerve injury were performed actively emergency treatment. After sufficient preoperative preparation,the parotid gland and facial nerves were actively treated.Injury in parotid gland, parotid duct,or facial nerve were differently treated.Parotid gland ruptures were repaired instantly,and the parotid duct and facial nerve were anastomosed instantly.Results93%of the patients with parotid gland and parotid duct injury were completely healed,while the other 7%cases had parotid gland fistula.All of the 7%patients were cured after giving anticholinergics and pressure dressing.66%of the patients with facial nerve injury were completely cured,the other 24% cases were partly cured,and remained 10%cases were not cured.ConclusionStrict examination should be given to the patients with acute injuries of parotid gland and facial nerve,then the diagnosis and treatment could be given instantly.

Parotid gland;Parotid duct;Facial nerve;Injury

R622

A

1673－0364（2014）04－0215－03

HAO Dongyue,LIU Chaohua,HE lin, SUN feng,SONG Baoqiang,XIA Wensen.
Department of Plastic Surgery,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University, Xi'an 710032,China.Corresponding author:HAO Dongyue(E-mail:dianahollis@163.com).

710032陕西省西安市第四军医大学西京医院整形外科。

郝冬月（E-mail：dianahollis@163.com）。

2014年5月9日；

2014年5月27日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.012