选择性介入栓塞治疗耳廓动静脉畸形

黄祖根 熊舒 原王彪 庄福连 黄循镭 吴杉英 王美水 郑厚兵

选择性介入栓塞治疗耳廓动静脉畸形

黄祖根 熊舒 原王彪 庄福连 黄循镭 吴杉英 王美水 郑厚兵

目的探讨选择性介入栓塞治疗（STAE）耳廓动静脉畸形（AVM）的疗效。方法回顾7年来我院治疗的耳廓血管畸形病例14例，比较采用单纯手术治疗、STAE结合手术治疗，以及单纯STAE治疗后的病变改善情况及复发率。结果单纯手术治疗，手术创伤大，失血量多，复发率较低；STAE后手术，手术时间缩短，出血大幅减少，手术野清晰，并发症减少，安全性提高；单独STEA治疗，短期内易复发，但通过选择更好的栓塞剂或技术，其效果将会大幅提高。结论选择性介入栓塞治疗在耳廓动静脉畸形的治疗中起着重要的作用，是一种重要的治疗手段。

耳廓动静脉畸形选择性介入栓塞

耳廓动静脉畸形（AVM）是由先天性血管发育异常引起的疾病，在颌面部血管畸形中占第2位[1]。因其特殊的解剖部位和复杂的局部血供，以往多采用手术或激光进行治疗，但疗效欠佳。近年来，介入放射学得到了广泛应用。我们通过对14例AVM患者实施手术治疗、STAE结合手术治疗，以及单纯STAE治疗后的疗效进行比较，探讨更为科学合理的AVM的治疗方法。

1 材料和方法

1.1 病例资料

自2001～2008年，我科收治14例AVM患者（男9例，女5例），年龄18～41岁，平均年龄（26.8± 11.7）岁。其中病灶位耳廓上部者10例，下部3例，全耳廓1例；本组患者均经DSA证实，其中11例经病理证实。患者主要症状及体征：耳廓形态改变，病灶处皮肤呈紫红色，呈局限性软组织隆起，有时如泡状，边界不清，皮温高，可有搏动感；听诊可闻及隆隆样或吹风样杂音。患者自觉局部搏动感伴胀痛及血管跳动杂音、耳鸣、入睡困难。体位移动试验阳性。

1.2 治疗方法

本组14例患者中，3例行单纯手术切除术，11例患者接受了栓塞治疗，其中8例患者于栓塞术后3～7 d行手术治疗。

STAE：所有病例术前均常规行MRA检查，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，行双侧颈内、外动

脉正侧位动态造影。本组病例造影显示，病灶均由SPA及PAA供血，无颅内外动静脉异常交通及复杂动静脉瘘。将导管头端进一步超选至参与病灶供血的ECA二级分支远端，手推造影证实后，将适当直径的明胶海绵颗粒与1～2 mL优维显制成均匀混悬液，在连续X线透视监视下缓慢低压漂浮法注入。后退导管头端至二级分支起始部，选择直径合适的明胶海绵条在透视监视下经导管推送至靶动脉内。栓塞后，再行ECA造影以评价栓塞效果[2]。

1.3 疗效评价标准[1]

①治愈：术后6个月内瘤体基本消失，颜面外观良好，体位试验（-），随访6个月以上无复发；②显效：术后6个月内，瘤体缩小≥50%，但未完全消失，外观畸形明显改善，体位试验（-）；③有效：术后6个月内，瘤体缩小＜50%，外观畸形改善，体位试验（±），但（+）出现延迟；④无效：术后6个月内，瘤体无变化或复发，体位试验（+）。

2 结果

2.1 介入栓塞治疗情况

介入造影表现：供血动脉明显增粗，有时可呈瘤样扩张，常有多条动脉供血，主要由枕动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉和咽升动脉供血。畸形血管团在动脉早期显影，表现为杂乱无章、粗细不均的扭曲血管团，界限不清。血流速度增快，引流静脉明显增粗，常在注入造影剂1～3 sec内显影，并迅速引流入颈内静脉等较粗大的静脉。测量其引流静脉直径大于0.4 cm、数量多于2支、显影时间小于3 sec，均属于高流量型病变[3]。

2.2 疗效评价

本组11例患者接受了栓塞治疗，其中8例患者于栓塞术后3～7 d行耳廓的部分切除或病变剥除，耳后皮瓣修复创面。术中见病变区血管团变硬，界清，出血减少，手术时间较3例单纯手术切除术明显缩短，失血量亦明显减少，术中术后均未输血。另外3例行单纯栓塞治疗，症状改善后出院。

本组全部患者术后临床症状明显改善或消失，病灶表面搏动感或血管杂音消失，包括单纯栓塞治疗的3例在内，均有良好效果。术后随访1年以上病例为8例，其中6例治愈（75%），1例显效（12.5%），1例有效（12.5%），未见复发；11例栓塞和栓塞后手术治疗病例术后随访6个月，总有效率为72.7%，而栓塞后手术治疗的有效率则达87.5%；复发率为27.3%，但就单纯的栓塞治疗而言，6个月时的复发率是100%。

2.4 并发症

所有病例均无严重并发症发生。栓塞后12～48 h，7例患者（63.6%）诉患处胀痛、发热，体温升高，但未超过38.5℃。经对症处理后，上述症状多于3 d后缓解，5～7 d后基本消失。所有病例均未出现脑、肺等其他器官误栓，以及口腔黏膜溃疡、皮肤坏死等。

3 讨论

耳廓AVM治疗模式的选择影响着患者耳廓的外形及患者的心理。以往采用单纯手术切除，存在切除不完全、失血量大、术后易复发等不足；而非手术治疗方法，如硬化治疗、微波热凝治疗、激光治疗等，各有其局限性，且适应范围较小、副反应较大[4-5]。相比而言，介入栓塞治疗具有诸多优点及广泛的适应症。STAE治疗主要采用超选择性经导管动脉栓塞术，自供血动脉注入栓塞物阻断病灶的血供，使其形成血栓并引起继发纤维化。耳廓AVM具有极其丰富的血供，术中常会发生难以控制，甚至危及生命的大出血；出血使术野不清，更增加手术难度。术前STAE具有重要辅助意义。对于巨大、复杂的动静脉畸形或混合畸形，介入栓塞术可有效缓解临床症状、减小病变体积，为进一步治疗创造条件，有时甚至是唯一可行的治疗手段。

有文献报道，采用PVA微粒及TH胶对头面部动静脉畸形进行单纯病灶血管床栓塞治疗，术后随访6个月，总有效率为73%，复发率为40%[6]。本研究中，11例栓塞和栓塞后手术治疗病例术后随访6个月，总有效率为72.7%，与之相当，而栓塞后手术治疗的有效率则达87.5%，复发率为27.3%。但就单纯的栓塞治疗而言，6个月时的复发率是100%。二者的差异之大，是显而易见的。究其原因，首先与我们栓塞方式的选择有很大的关系，明胶海绵栓塞一般作为手术前准备进行，单纯应用效果不佳[6]，单纯的明胶海绵做ECA栓塞，常在3个月内复发[7]。而本组单纯栓塞治疗患者在3个月时效果维持良好，主要是采用明胶海绵微细颗粒进行了病灶血管床的栓塞，并在此基础上进行了病灶滋养动脉的主干栓塞。我们认为，选择合适的栓塞剂和栓塞方式，对于提高栓塞治疗的效果是很关键的，在这方面有必要作更多的探索。在实际操作过程中，对于是否继续栓塞和何时终止栓塞的判断往往带有很大的主观性，这可能也是单纯病灶血管床栓塞治疗术后复发率较高的原因之一[8]。而手术的彻底切除是解决耳廓动静脉畸形的有效手段，但是代价大，风险高，可造成耳廓的缺损和畸形，特别是Ⅲ期全耳廓型的患者。但比起局部的溃疡、疼痛、出血、变形，以及无休止的杂音来说，部分患者认为手术造成的耳廓缺损和畸形是可以接受的。耳廓的缺损可以通过头发覆盖或者耳二期再造来改善外观，部分患者用膺复体亦有良好效果。

2009年，文献报道了无水乙醇在耳廓动静脉畸形中的应用[9-10]，很好地解决了上述问题。无水乙醇注入后瞬间的血红蛋白变性、血管内皮细胞脱水、原生质沉淀、血管壁内皮细胞层剥脱、血管壁内弹性膜层节段性损坏，使经介入途径实现AVM的治愈成为可能。该方法显示出良好的病灶消除能力和美容效果，已展示了其在颅面部AVM治疗中前所未有的良好前景。

总而言之，STAE在耳廓AVM治疗中，是一种有效、安全的手术前准备，使手术的难度降低，出血减少，极大地降低了手术风险，对于不愿手术的患者，亦有短时治愈的效果。通过选择合适安全的栓塞剂，也许能够取得更好的效果，甚至可以替代手术，真正达到微创、美容的理想效果，这是我们下一步研究的方向。无水乙醇的成功应用，使之成为可能，介入不再是辅助的术前准备，有望成为AVM的主要adult multipotent stem cells[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2010,30(6):1104-1109.

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（收稿日期：2014年5月28日；修回日期：2014年7月2日）

The Application of STAE in the Treatment of Auricular Arteriovenous Malformations

ObjectiveTo explore the effect of superselective transcatheter artery embolization(STAE)in the treatment of auricular arteriovenous malformations(AVM).MethodsThe clinical results in the treatment of auricular AVM of 14 cases during the past 7 years were reviewed.The different treatments including operation,STAE and combined therapy were compared.ResultsOperation resulted in severe trauma and large amount of bleeding but with low recurrent rate.While operation after STAE shorted operation time and extremely decreased the blood loss with clear operation field and less complications.The STAE might obtain better results with the advanced embolism drugs and modified technique,although the early recurrence was common recently.ConclusionSTAE is playing more and more important role in the treatment of auricular AVM and should be recommended as an important treatment method.

Auricular;Arteriovenous malformation;Superselective transcatheter artery embolization

R732.2

A

1673－0364（2014）04－0201－03

HUANG Zugen,XIONG Shuyuan,WANG Biao,ZHUANG Fulian,HUANG Xunlei,WU Shanying,WANG Meishui,ZHEN Houbin.
Department of Plastic Surgery,The First People's Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350004,China.Corresponding author: HUANG Zugen(E-mail:82796262@qq.com).

350004福建省福州市福建医科大学附属第一医院整形外科。

黄祖根（E-mail：782796262@qq.com）。

2014年6月9日；

2014年7月24日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.008