静脉畸形的治疗进展

邱胜达 综述 陈辉 林晓曦 审校

静脉畸形的治疗进展

邱胜达 综述 陈辉 林晓曦 审校

静脉畸形（Venous malformations，VMs）是先天性血管畸形中最常见的一种类型，具体病因尚不清楚。因疾病程度和部位不同，治疗方法多种多样，但仍无最佳治疗方法。由于复杂病例单一方法治疗效果不佳，应依照患者病情和已有技术条件制定个体化治疗方案，采用综合序列治疗，以期获得最佳疗效。血管内硬化治疗是目前VMs的主要治疗方法，而手术常作为改善外观的辅助治疗手段。本文就VMs的综合治疗结合相关治疗结果和进展进行综述。

静脉畸形数字减影血管造影硬化治疗辅助治疗激光手术

VMs的治疗方法分为手术和非手术治疗。非手术治疗分为硬化剂病灶内注射（包括无水乙醇、聚桂醇和博莱霉素等，在DSA或无DSA辅助下的血管内注射治疗），激光疗法（Nd：YAG激光），以及综合治疗方法等。放射治疗、激素治疗、低温治疗、铜针治疗等因术后瘢痕皮损较大，现已很少使用。具体的治疗应根据病损类型、位置及患者的年龄等因素来决定。目前临床多使用DSA硬化技术、低分子量肝素治疗局部弥散性血管内凝血，醇系栓塞剂硬化剂结合博莱霉素等其他硬化剂可提高疗效[1]。翻瓣激光损伤较大，已很少使用。超声引导下的VMs腔内Nd：YAG激光治疗有很大的临床使用前景。此外，单一治疗或与手术、激光等联合应用是一个新的趋势。

1DSA血管内硬化治疗及前景[2]

DSA硬化技术是将硬化剂通过某种途径注射到病灶血管局部，通过与血管内皮细胞表面的细胞膜发生损害刺激作用，可损伤静脉内皮，使血管内皮细胞脱落和白细胞浸润，发生无菌性炎症和纤维化，产生血栓，并刺激纤维母细胞增生，约1周时间可发生局部组织坏死，在10～14天时出现肉芽组织，3～4周发生纤维化，导致血管闭塞，应用硬化剂注射前要先行VMs腔造影，注入造影剂后5秒后没有造影剂滞留，属于低回流型静脉畸形。硬化剂治疗效果与病变大小、血液流速、硬化剂剂量、浓度及在病变内的滞留时间密切相关。数字减影血管造影DSA（Digital subtraction angiography）硬化治疗（Sclerotherapy）的优点是：(1)诊断静脉畸形的金标准[3]，术中可以评价VMs的血流特征和形态学。(2)有诊断和治疗的二合一效果。(3)可重复治疗，将成为VMs的主流治疗手段[4]。(4)初步检查和作出最佳诊断，这是必不可少的。缺点是：(1)对大范围VMs，由于VMs侧支血管较多，硬化剂注射的次数增多，术后有复发可能。(2)弥散广泛的VMs如血管内治疗无效，仍需配合手术控制病变。

Wang等[5]针对23例头、颈部VMs患者进行回顾性研究，所有患者接受DSA引导下直接穿刺无水乙醇硬化治疗，在3～25个月治疗后，无并发症，73.9%患者获得满意效果，26.1%患者MRI下观察效果良好，无严重并发症，如急性肺动

脉高压、心血管功能衰竭和肺栓塞等。无水乙醇作为强效硬化剂，治疗各部位VMs都有很好的疗效[6]，但无水乙醇所致的并发症较为严重，包括组织坏死、周围神经损伤、肺血管痉挛、中枢神经系统抑制、心脏停搏和癫痫发作等，且单次治疗的无水乙醇用量与并发症的发生率呈明显正相关。双针硬化疗法治疗VMs，通过减少动脉误注及高效的静脉血窦内灌流来减少病灶的体积，安全性及疗效良好。联合用药能减少单一硬化剂无水乙醇用量，发挥各硬化剂的优点。金云波等[7]报道无水乙醇结合博来霉素血管内治疗VMs，安全有效率高。无水乙醇联合聚桂醇，适用于体积较小的VMs，具有良好的美容效果；PYM（0.5 mg/mL）加上地塞米松（dexamethasone，DEX），治疗嘴唇和龟头浅表VMs疗效良好。临床治疗上常应用平阳霉素联合5%鱼肝油酸钠（Sodium morrhuate），或生物胶联合OK-432、平阳霉素血管内硬化术，治疗面颈部巨大VMs[8-9]。5%鱼肝油酸钠可使VMs组织短时间内坏死而达到治疗的目的，有效率达85%以上[10]，主要术后反应为局部肿痛，1～3 d可消失，行局麻，偶有过敏反应，大剂量注射会产生溃疡和血尿，可能在局部形成瘢痕。因此，联合用药加无水乙醇的方式是较理想的治疗方式。STS（Sodium tetradecyl sulfate）是一种合成的长链脂肪酸，作为硬化剂已应用了60多年，具有可靠的有效性和安全性，其治疗的平均成功率是86%，疗效好，但易复发，硬化治疗后需配合手术切除病灶。

2 超声、彩超和核磁共振辅助治疗及前景

超声（Ultrasonography，US）和彩超（Color Doppler sonography，CDS）可明确管腔的血液回流，是确诊低流速静脉畸形的首选检查[11]。80%的VMs患者会出现可被压缩的病变及特异的低回声区，静脉石呈现强回声[12]。Blaise等[13-14]报道聚桂醇在彩超导引下治疗低流量（Extratruncular，truncular）VMs，病人诉痛苦较轻、病灶缩小，治疗疗效好。彩超引导下泡沫硬化剂注射技术的优势：①彩超可实时引导针精准刺入目标静脉病灶，减少周围组织损伤；②可判断硬化剂是否进入目标静脉管腔；③对于头面部难以切除的VMs病灶，有很好的治疗作用，尤其是对于低回流型病灶。缺点是术后需要手术治疗辅助。最常见的不良反应为局部静脉炎和皮肤色素沉着[15]。VMs距离皮肤越近并发症越高。

MRI可确诊VMs的部位和范围，帮助制定治疗方案，并可定量评价疗效。VMs在MRI T1加权像上表现为中等信号强度的实团块，T2加权像上呈高信号、均匀的团块影。大面积VMs常伴有静脉石、钙化、机化、血管内出血，在CT影像上显示清楚，为散在的高密度钙化影，在MRI上表现为T1加权像及T2加权像上的低信号区[16]，3D-CTA对早期静脉畸形有辅助鉴别诊断的作用[17]。

3 激光治疗

马刚等[18]用长脉冲1 064 nm Nd：YAG激光治疗VMs患者，7～8 ms双脉宽、脉冲间隔20 ms、120～140 J/cm2能量密度、接触式冷却。治疗浅表和局限病灶VMs 5～7次，治疗间隔1个月，疗程结束后随访12个月，均达到很好效果。Liu等[19]在彩超引导下，采用VMs内半导体激光治疗静脉畸形（Extratruncular venous malformations，EVMs）患者164例，平均年龄20岁，810 nm激光治疗，获得100%成功率，术后肿胀率65.71%，美容效果68.97%，疼痛率97.74%，认为是相对安全和有效的治疗方式。腔内激光的机制主要有：①血管内产生气泡，包围血管壁，间接热损伤血管壁；②直接热损伤静脉壁，导致静脉壁收缩闭塞。该方法并发症较轻，可根据病灶面积决定激光用量和激光终点[20]。对于深部病变，如腮腺、咬肌区的VMs，激光会被皮肤吸收而穿透力不足，如增加功率，会损伤皮肤，产生大量瘢痕。激光加彩超引导操作，方法简便、定位准确，保障了激光治疗的安全性，并能客观评价治疗效果，具有较好的应用前景。

4 手术治疗

手术治疗虽然经典，但存在以下明显缺点[21]：①单纯手术难以完全切除大多数弥散的VMs病灶；②出血风险高、医源性损伤大；③创伤大，经常导致局部缺损，遗留瘢痕甚至功能障碍；④复发率高。手术切除的适应症包括：①小的、局限性的，可被完整切除的VMs；②硬化治疗后依然有症状，或进一步血管内注射治疗不能改善的病灶；③持续性疼痛和无法控制的肢体肿胀，神经压迫、屈肌腱或跟腱短缩等继发畸形导致功能障碍和其他继发畸形。手术目的是切除尽可能多的病灶，同时尽可能避免伤害邻近神经，减少失血，防止远端肢体缺血[22]。手术切除VMs病灶后，可应用各种扩张皮瓣、预构皮瓣和预制皮瓣来修复遗留创面，如中下面部的创面可用肩部预构扩张皮瓣来修复，后期再用激光治疗改善皮肤颜色，要求周密的术前规划和细致的技术。林晓曦等[23]指出，手术的缺点是外貌影响和后遗症较大。大出血、皮肤瘢痕、非特异损伤、解剖视野差、切除难等手术难题尚需更好地解决。

5 手术结合DSA硬化治疗

谭小云等[24]报导，手术治疗VMs术后残余静脉畸形后采用DSA硬化治疗18例VMs患儿。术后复查MRI均证实仍有部分残余病灶，其中病灶位于四肢并累及肌层6例，病灶位于膝关节或肘关节腔周围2例，病灶位于颈部且包绕颈部血管或侵入颈动脉鞘3例，病灶位于足底并侵入跖骨间隙2例，病灶位于眼眶2例，累及腮腺1例，累及直肠、乙状结肠2例。因上述残余病灶外科手术往往难以完全切除或家属拒绝再次接受外科手术，上述患儿均在术后接受DSA硬化治疗，注入聚桂醇泡沫硬化剂或无水乙醇，4周后若患儿未达治愈标准重复进行DSA硬化治疗，随访6个月至2年。结果显示，18例患儿共接受治疗61次，平均3.4次，术后当天出院率达85.2%（52/61）。治愈3例（16.7%）、好转15例（83.3%）、无效0例，未出现皮肤明显坏死、神经功能损害及心脑肺严重并发症。外科手术结合DSA硬化治疗这类多元化个性化的治疗组合，是临床上值得研究的治疗方式[25-27]。铜针置留和电化学治疗等方法可致明显瘢痕和色素沉着，如何避免置针后的痕迹

需进行更多临床研究，高频电凝术治疗VMs治愈率为71.02 %，显效率19.32%[28]，效果有限。

6 小结

VMs的治疗涉及多学科，包括整形外科、介入放射科、血管外科、皮肤科、激光美容科等。硬化治疗是治疗VMs的一线疗法，可重复治疗，效果显着，联合使用硬化剂（如无水乙醇、泡沫聚桂醇、博莱霉素等），疗效更佳。泡沫硬化疗法副作用较少，损伤小，可明显减轻疼痛，缩小VMs体积，无需麻醉，效果也更加持久，有望成为第一线的硬化剂。无水乙醇作为强效硬化剂效果好、治愈率高，对大范围病灶具有十分突出的治疗效率和优势，但如经验欠缺，亦存在损伤大、并发症多等问题，如破溃坏死和神经损伤等，并可能导致动脉血管栓塞或心肺意外，因此对操作医师要求较高。术前硬化疗法，可使VMs手术治疗更加容易设计和控制[29]。对涉及多个解剖区的巨大VMs的治疗，血管内硬化治疗是首选，应分阶段综合治疗。VMs的影像学检查可早期监测、诊断和治疗。彩超引导下VMs泡沫硬化治疗技术，采用局麻，患者无需住院，可日间手术，费用相对低廉，无放射损伤，可重复进行，因此可作为基层医院的首选方法。

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Progress in the Treatment of Venous Malformations

QIU Shengda,CHEN Hui,LIN Xiaoxi.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011, China.Corresponding author:CHEN Hui(E-mail:chenhui9801640@163.com),LIN Xiaoxi(E-mail:linxiaoxi@126.com).

【Summary】Venous malformations(VMs)is one the most common congenital vascular malformation,and the exact cause of the disease is not very clear.The clinical treatment is always various according to the extent of the disease and affected organs.Up to now,there is no single method for treatment.The treatment strategy should be individualized and multidisciplinary for complicated cases,in order to achieve effective results.Endovascular therapy for VMs is found to be safe and effective,which may be the main technique in the treatment of VMs.In this paper,the current progress in the treatment, diagnosis and therapeutic management of VMs were reviewed.

Venous malformations;Digital subtraction angiography;Sclerotherapy;Adjutant therapy;Laser;Surgery

R732.2

B

1673－0364（2014）04－0225－03

上海市卫生系统重要疾病联合攻关重点项目（2013ZYJB0014）。

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

林晓曦（E-mail：linxiaoxi@126.com），陈辉（E-mail：chenhui9801640@163.com）。

2014年6月20日；

2014年7月14日）

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.04.015