颈内动脉海绵窦瘘介入治疗11例临床观察

翟付强 银公敬 王 开

河南平煤神马医疗集团总医院神经外科 平顶山 467099

颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）是颈动脉及其分支与海绵窦之间的异常交通。颈内动脉是CCF主要供血血管，因此CCF真正意义上是指颈内动脉海绵窦瘘；按病因分为外伤性颈动脉海绵窦瘘与自发性颈动脉海绵窦瘘，前者占80%，自发者不到20%［1］。本院介入治疗11例颈内动脉海绵窦瘘患者，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料11例患者，男7例，女4例；年龄21～65岁，平均35.6岁；病史3d～3个月。受伤原因：车祸伤5例，高空坠落伤4例，井下工作时重物砸伤2例。

1.2临床表现11例患者分别以头外伤或眼外伤入院，最先表现单眼或双眼外突，结膜瘀血水肿，伴有耳鸣或颅内血管杂音，合并眼痛、头痛症状6例，视力明显下降5例，失明2例，眼球运动障碍4例，间断鼻腔大出血2例。

1.3影像学检查11例患者出现眼部症状后行头部CT血管造影（CT angiography，CTA）初选，怀疑颈内动脉海绵窦瘘后，进一步行头部数字减影血管造影（DSA）确诊，结果颈内动脉C1～C2段2例，C3段5例，C4段2例，C5段2例；单瘘口7例，≥2个瘘口4例；瘘口位于左侧5例，位于右侧4例，双侧均有2例。

1.4介入手术方法根据患者情况采用局麻或全麻，取左侧或右侧股动脉穿刺，电视透视下，将微导管及微导丝经导引导管送入瘘口侧颈内动脉海绵窦段，经破裂口送入海绵窦内，造影确认。根据瘘口大小、多少及瘘口内是否有骨折片，5例用可脱球囊栓塞，6例用弹簧圈栓塞，后者中1例左侧颈内动脉3个瘘口患者经微导管送入不同规格弹簧圈，成功栓塞2个瘘口，仍有一瘘口造影剂经其进入海绵窦，尝试将微导管及微导丝进入瘘口，多次尝试后微导丝前段明显变形折曲，无法进入，放弃动脉途径栓塞。电视透视下经右侧股静脉将引导管送入左侧颈内静脉，送入微导管及微导丝经岩下窦顺利进入左侧海绵窦，依次放入不同规格弹簧圈5枚，再次动脉造影，左侧海绵窦瘘口消失。另1例多瘘口患者无论采用动脉途径或静脉途径行弹簧圈栓塞，结果均不理想，1周后行覆膜支架栓塞，造影动脉期海绵窦、眼静脉及引流静脉显影消失。

2 结果

术后所有患者耳鸣或颅内杂音明显减轻或消失，术后1周左右突眼、结膜充血水肿减轻；术前6例头痛症状5例消失，1例减轻；术后视力明显改善4例，轻度改善1例，失明患者无改善，考虑外伤时视神经原发损伤所致。术后随访3～12个月，5例可脱球囊栓塞4例恢复良好，1例3个月后再次出现突眼，造影发现球囊早泄移位，考虑骨折片所致，行弹簧圈栓塞，症状消失。6例弹簧圈结合覆膜支架栓塞，术后未复发。

3 讨论

3.1颈动脉海绵窦瘘分型及表现颈动脉海绵窦瘘按发病原因分为外伤性和自发性；按血管来源分为颈内动脉源性海绵窦瘘、颈外动脉源性海绵窦瘘及混合源性海绵窦瘘；按瘘口多少分为单瘘口和多瘘口（复杂性）颈动脉海绵窦瘘。临床上外伤性颈内动脉瘤海绵窦瘘占大多数，眼部症状往往为颈内动脉海绵窦瘘的首发症状，原因多为头部外伤后颅底骨折，颈内动脉海绵窦段及分支破裂或横断，大量动脉血通过瘘口涌入海绵窦，致海绵窦区静脉回流受阻及神经受压麻痹引起一系列临床症状，主要表现有颅内杂音，搏动性突眼，眼球运动障碍，球睑结膜充血水肿，眼部胀痛，有时还伴有颅内出血，致命性鼻出血与脑缺血损害症状等［2］。

3.2诊断及治疗头部DSA检查是诊断CCF的金标准，不仅可直接显示供血血管、瘘口位置、大小、多少及引流静脉情况，还可为制定栓塞方案提供依据。MR血管造影（MRA）、CTA因无创或微创一般作为筛选性检查，此外头部CT及MRI平扫也能发现一些间接征象，如突眼、眼外肌肥大、眼上静脉和海绵窦扩张等。CCF治疗的主要目的是封闭瘘口，恢复正常血流，消除颅内血管杂音，使突出的眼球恢复，防止视力进一步下降，预防脑出血及严重鼻出血［3］。理想治疗方案是既能闭塞瘘口，改善症状，有能保持颈内动脉通畅，传统治疗方法是开颅直视下行颈内动脉破口修补，手术方式有Parkinson手术、Dolenc［4］手术等，因开颅手术创伤大，病死率高，效果差，逐渐被新近创伤小、恢复快，成功率高的血管内介入栓塞治疗所取代。目前，栓塞材料包括球囊、微弹簧圈［5］、Onyx胶、覆膜支架［6］等。可脱性球囊栓塞因其方法简单、并发症少、效果肯定、费用相对较低成为颈内动脉海绵窦瘘首选治疗方法，但对于瘘口过大、过小，多瘘口或海绵窦内有骨折片，则不适宜。微弹簧圈栓塞使用范围更广，结合Onyx胶和覆膜支架栓塞，栓塞更致密，复发率更低，缺点是海绵窦空间较大，需用弹簧圈较多，费用高。此外还有保守治疗（如颈动脉压迫法）和放射治疗，后两种方法仅适用于症状轻微，瘘口流量小，有自愈可能和血管内治疗后的辅助治疗。

3.3常见并发症及处理（1）复发：多见于球囊栓塞患者，分析原因为瘘口部残留带尖骨片刺破球囊；球囊内充盈的造影剂为稀释后低渗造影剂；球囊自身质量问题［7］。处理方法瘘口内有骨折片者改用微弹簧圈栓塞，选用高质量球囊，术后头部制动等。（2）颈内动脉痉挛：多为栓塞复杂性颈内动脉海绵窦瘘时，操作时间过长，反复尝试，微导管导丝刺激血管壁所致。处理方法：手法轻柔，尽量缩短手术时间，术中、术后抗痉挛药物应用、扩容、升高血压等。（3）术后高灌注：多发于高流量CCF患者，术前发生严重盗血，使正常脑血管自动调节功能失调，瘘口闭塞瞬间，发生过度灌注综合征，术后出现头痛、眼痛，处理方法术中术后控制性低血压。（4）颈内动脉狭窄：覆膜支架栓塞患者术后易发生颈内动脉狭窄，处理方法：术后足量，足疗程抗凝。

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