CT MRI对脑弥漫性轴索损伤的诊断价值

王福转 张孟荣 葛 涛 鹿倩倩

郑州市第二人民医院影像科 郑州 450006

脑弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）是重型颅脑损伤中最常见的原发性颅脑损伤之一。临床表现危重，重残率和病死率均较高，因此，早期准确诊断对于急症处理至关重要，影像学检查为其主要检查手段。本文着重分析、比较拟诊为DAI的CT、MRI表现，以期进一步提高对DAI影像学表现的认识。

1 材料和方法

1.1一般资料收集2009－02—2014－01住院急性颅脑损伤患者137例，均行CT扫描，其中疑有DAI 26例患者进行MRI扫描，26例均有不同程度的DAI表现，而CT表现阳性21例。26例中男17例，女9例；年龄6～69岁；车祸致伤18例，坠落伤8例。检查时间CT为外伤后2h～10d；MRI为外伤后3h～10d。临床主要表现为昏迷、瞳孔不对称、散大或缩小、光反射迟钝或消失等改变，也可伴去大脑强直。

1.2检查方法CT扫描采用Aquilion 16排CT机，管电压120KV，管电流200mA，矩阵512×512，层厚4mm，层距4 mm。MRI检查采用Philips公司Intera Gyroscan 1.5T超导型磁共振成像设备，平扫采用横断 T1WI（TR500ms，TE27ms），T2WI（TR3600ms，TE99ms），冠状位 T1WI或矢状位T2WI，扫描矩阵256×256，层厚为6～8mm，层间距为1.0mm，液体衰减反转恢复（FLAIR），T2WI（TR9000ms，TE 210ms，TI 210ms）。弥散加权成像（DWI）：TR2900ms，TE84ms。扩散敏感系数b＝1 000s／mm。躁动患者检查前静脉注射5～10mg安定予以镇静。

2 结果

2.1 CT检查结果弥漫性脑肿胀21例，表现为脑灰白质界限不清，脑室受压变小，脑底池变窄甚至消失。CT共检出病灶43个，位于额、颞、顶叶28个，基底节5个，胼胝体7个，丘脑1个，脑干1个，小脑1个。出血性病灶表现为条状、斑点状高密度影，非出血性病灶表现为等或略低密度影。26例中合并脑挫裂伤6例，硬膜下出血5例，硬膜外出血2例，蛛网膜下腔出血2例，侧脑室内出血2例，颅骨骨折1例，CT检查阴性5例。

2.2 MRI的检查结果26例中MRI共检出非出血性及出血性病灶234个，形态为条状、斑点状、片状，分布在额、颞、顶叶114个，胼胝体49个，基底节33个，丘脑18个，脑干14个，小脑半球6个。非出血性病灶203个（86.7%），在T1WI序列上为低信号，在T2WI为高信号，在FLAIR及DWI序列上均为高信号。出血性病灶31个（13.3%），在T1WI序列上急性期出血灶多为等低信号，亚急性期为高信号，慢性期为低信号，在T2WI序列上，急性期、亚急性期早期、慢性期出血灶为低信号，而亚急性期晚期为高信号，在FLAIR及DWI序列上均为低信号。

3 讨论

3.1发病机制DAI是1982年Adams等正式命名的一种外伤性颅脑病变。DAI是一种以深部神经轴索肿胀、断裂为特征的颅脑损伤的严重类型，患者受伤时头部受到瞬间旋转暴力或弥漫受力所致，由于脑部各组织质量不同，其速度和惯性不尽相同，使不易屈曲的不同脑组织之间产生剪应力，并发生相对位移，从而使神经轴索及毛细血管因位移而撕伤、断裂，引起局限性出血发生DAI，DAI出血病灶多发但出血量少，无出血处也可能存在轴索损伤［1］。

3.2 DAI发生的典型部位为脑的中轴区，好发的四个基本解剖区域为：（1）脑白质（占67%）：皮髓质交界处多见，少数分布在白质深部中心，偶尔也见于较大的病灶累及皮质；（2）胼胝体区（20%）：以胼胝体后部和压部多见；（3）基底节：基底节—内囊区域；（4）脑干：多见于脑干上部外侧表浅部。一位轻度的脑外伤患者，DAI可能仅限于额叶和颞叶的灰白质（Ⅰ期），随着病变的加重，病灶逐步发展到其他脑叶和胼胝体的后半部（Ⅱ期），如病损继续加重，DAI将延及中脑背侧、脑桥上段及深部灰质（Ⅲ期）。DAI的Ⅰ期损伤主要常见于额叶矢状旁区和颞叶，偶见于顶叶、枕叶和小脑半球，Ⅱ期中合并胼胝体的损伤，多数位于胼胝体的后部和压部，损伤广泛时累及整个胼胝体，Ⅲ期最常见的损伤部位在脑干。

3.3 CT表现双侧幕上半球多脑叶弥漫性脑水肿和脑肿胀，灰白质界限不清，表现为广泛低密度区，半卵圆中心、内囊、前后联合结构不清，严重者胼胝体、脑干亦受累；脑室、脑池普遍受压而变小，脑池和脑沟界限模糊，大脑半球灰白质交界处、基底节、胼胝体、脑干以及小脑可见单发或多发点状至20mm以下的小出血灶；少有中线移位或仅有轻度移位，部分患者可伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血、硬膜下或外血肿、颅骨骨折等。

3.4 MRI表现非出血性病变多为T1WI呈等或低信号，T2WI高信号，FLAIR及DWI为高信号。而出血性病灶的表现较复杂，急性出血性病灶多为T1WI等或高信号，T2WI低信号，周围可见水肿信号；亚急性和慢性期出血的信号强度随时间而异，FLAIR及DWI为低信号。DWI对诊断超急性期（24h以内）及急性期（3d以内）DWI具有很高的敏感性，显示出血灶为低信号，非出血灶为高信号。亚急性期（3 d～3周）病灶在DWI及T2WI成像上信号强度亦存在差异。

3.5 CT、MRI对DAI的诊断价值头颅CT和MRI检查对DAI的诊断起着重要意义，CT、MRI不能直接显示轴索的损伤，但能显示损伤部位出血及非出血性的异常改变，从而为DAI的诊断提供依据。本组26例患者，CT检出43个病灶，其中27个为出血性病灶，MRI检出234个病灶，其中31个为出血性病灶，203个为非出血性病灶。CT检出数仅为MRI的21%，可见CT对非出血性DAI检出敏感性较低，对出血性病灶的显示，CT优于常规MRI的SE序列和DWI序列，特别是急性血肿十分敏感。急性期合并其他脑损伤，如蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、颅骨骨折等诊断，CT具有独特优势。DAI组织撕裂性非出血病变显示，MRI优于CT，CT对DAI的诊断常出现假阴性，本组26例中CT检查阴性5例。MRI具有高组织分辨率、多方位成像及无颅骨伪影干扰等特点，在诊断实质内的非出血性小病灶方面，特别是对脑干、胼胝体、小脑等损伤灶的观察上明显优于CT。MRI对组织水肿的敏感性高，特别是FLAIR序列，能明确显示非出血性挫伤灶的部位、大小、形态和数目，显示为片状、斑片状高信号，因脑脊液背景高信号被抑制，病灶较T2WI序列显示更清楚［2－3］。DWI是目前成像速度最快且是唯一能在活体内检测水分子扩散运动受限的序列，DWI能很好地显示水肿，甚至能显示T2WI表现为阴性的病灶，能更早、更准确显示DAI非出血性病灶的信号改变，DWI在非出血性DAI的诊断应用具有很高敏感性［4］。DAI大多数为非出血性病灶，CT是通过损伤轴索周围的肿胀或出血等间接征象对DAI进行诊断，因此CT对DAI的诊断存在很大的局限性［5］。但CT扫描速度快，一般不出现运动伪影，适合急症检查，作为常规检查方法很有必要。DWI不仅能更早地显示DAI超急性期及急性期病灶，还能发现FLAIR序列不能显示的部分急性期病变，同时DWI对小DAI病灶的检出有很高的敏感性，有利于轻度、中度DAI的诊断［6］。由于DWI的敏感度较高，成像时间较短，患者容易配合医师完成检查，目前国内大多数医院已将DWI作为DAI的常规检查序列之一。

总之，CT、MRI为DAI的临床诊断提供了可靠的影像学依据，特别是MRI在DAI的诊断及病情判断方面具有重要作用，尤以FLAIR、DWI成像序列对早期DAI病灶具有很高的敏感性，大大提高DAI的检出率。

［1］湛洪基，雷益，李顶尖，等 .脑弥漫性轴索损伤的CT与MRI对比研究［J］.中国CT和 MRI杂志，2005，3（4）：13－15.

［2］张礼娟，江波，吴光任，等 .MR各成像序列对脑弥漫性轴索损伤的诊断价值［J］.中华放射学杂志，2005，39（9）：952－955.

［3］徐玉琴，陈建国，郏潜新.FLASH及FLAIR序列在脑弥漫性轴索损伤诊断价值［J］.临床放射学杂志，2007，26（7）：657－660.

［4］李瑞琪，王剑杰，冯宝婕，等 .磁共振成像在脑弥漫性轴索损伤中的诊断价值［J］.中国CT和 MRI杂志，2008，6（1）：10－12.

［5］张波，徐晓筑，刘窗溪，等 .颅脑损伤首次CT检查阴性的原因分析［J］.中国临床神经外科杂志，2008，13（1）：52－53.

［6］郑文斌，刘国瑞，郭岳霖，等 .弥漫性轴索损伤的影像诊断比较［J］.放射学实践，2004，19（11）：817－820.