植入埋藏式心律转复除颤器术后随访的意义

王 鑫，王珺楠,杨东辉,王金鹏

(1.吉林省人民医院,吉林 长春130021;2.吉林大学第二医院 心内科)

埋藏式心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator， ICD)/ 心脏再同步心律转复除颤器(cardiac resynchronous therapy with defibrillator，CRT-D)是治疗恶性室性心律失常的首选方法，其中ICD应用于临床已有20多年的历史。ICD/CRT-D能明显降低心律失常患者死亡率，已成为心脏性猝死一级预防和二级预防最有效的治疗措施。随着ICD/CRT-D的植入数量增加，植入术后患者的随访管理工作显得尤为重要。本研究对27例植入埋藏式心律转复除颤器的患者随访，并将临床资料及随访结果进行分析，以进一步优化ICD/CRT-D参数及药物治疗方案。

1 资料与方法

1.1一般资料入选吉林大学第二医院植入ICD/CRT-D的患者27例(男18例，女9例)，其中ICD11例(单腔8例，双腔3例)，CRT-D16例。患者基础心脏病类型：扩张型心肌病18例，缺血性心肌病6例，肥厚型心肌病1例，Brugada综合征1例，致心律失常右室发育不良1例。其中用于二级预防的22例，用于一级预防的5例。患者植入的ICD / CRT-D 为圣犹达公司(美国)或美敦力公司(美国)的产品。

1.2参数设置ICD/CRT-D植入后快速性室性心律失常的诊断和治疗参数由术者和公司技术人员共同制定。1)设置识别标准 分为室颤区(VF)、快速室速区(FVT)、室速区(VT)，针对一级预防患者只打开VF区，监测频率为大于200次/分，识别时限32/40，以减少误放电的几率。而对二级预防的患者分别设置VT监测频率范围150-188次/分，FVT范围188-200次/分，VF范围大于200次/分。2)设定治疗方案，抗心律失常起搏(ATP)即发放比识别的心动过速频率更快的起搏脉冲，分为BURST(发放一阵相同周期的脉冲，每阵周期递减)，RAMP(一阵周期递减的起搏脉冲，每阵序列增加一个脉冲)，RAMP+(BURST与RAMP的结合)；低能量同步转复(CV)，高能量除颤(DF，首次20J，第二次开始30-35J)。室速采用ATP-CV-DF分层治疗，室颤直接采用DF。

1.3随访周期出院后3个月、6个月随访各随访一次，以后每6个月随访一次，期间发生ICD/CRT-D治疗事件或自觉症状如心悸，黑朦，晕厥及时来院随访。

随访时详细询问病史，体格检查，着重最近一个随访间期内与ICD/CRT-D相关的主诉，是否发生电击及治疗当时的症状，有无惊恐、不安等。通过程控仪测试和调取电极感知、起搏阈值、阻抗等信息，并读取存储资料，包括ICD/CRT-D治疗事件和心内电图。室性治疗事件定义为快速性室性心律失常次数由ICD/CRT-D自动记录，针对每次室性事件的ATP治疗或DF治疗记为1次治疗事件。

2 结果

并发症及死亡病例 27例患者随访时间6-36个月，每例随访2-8次。随访中有2例患者因心力衰竭恶化死亡。死亡病例均为扩心病植入CRT-D，其中一例在随访过程中有2次治疗事件(VF-DF)，均成功转复；另一例无治疗事件。

心律失常治疗事件 共记录42次治疗事件，32次为ATP治疗，其中有4例病人共发生9次误治疗，经分析原因为快速性心室率的房颤，2例给予药物控制心室率，1例阵发性房颤加用胺碘酮后维持窦性心律，另一例分析可能与参数设置有关；10次DF治疗，均成功转复，其中1例患者因VF事件、低血钾而发生电风暴，在1天内反复电击5次，后前往本院，纠正诱因后无事件再次发生。

3 讨论

应用ICD有效预防心脏性猝死，已有相关一级预防和二级预防试验结果提示明显优于抗心律失常药物治疗，尤其针对心脏性猝死生存者以及有明显血流动力学改变的恶性心律失常患者。目前关于ICD的适应症依然参照2008 年ACC / AHA /HRS 发布的植入器械治疗心脏节律异常的指南和欧洲心脏病协会(European society of cardiology，ESC)心力衰竭治疗指南以及国内的器械植入指南，符合心脏性猝死的一级预防对象：左心室射血分数(leftventricular ejection fraction，LVEF)降低(≤ 35%)、纽约心功能(New York Heart Association，NYHA)分级为Ⅱ / Ⅲ级的慢性心力衰竭患者[2]。本组病例中二级预防22例，一级预防5 例;2例死亡患者均因心力衰竭恶化导致死亡。

慢性心力衰竭患者在药物治疗过程中由于药物应用不当，或有胃肠道淤血及饮食，起居的改变，易合并电解质紊乱，并发生恶性心律失常事件，为发生SCD 的高危人群。心力衰竭患者发生SCD的高危因素包括缺血性或非缺血性心肌病，如心梗后射血分数不足30%及遗传性心肌病等。本组病例中1例交感风暴的患者即为应用利尿剂不当，低血钾诱发恶性室性心律失常事件，经ICD有效转复。多项临床试验结果表明，对于SCD高危人群植入ICD/CRT-D 进行一级预防，可明显降低其心律失常性死亡风险及总病死率[1]。

本组病例随访期间仅一例发生电风暴，分析与病例数相对少，随访时间短及基础疾病治疗有效有关，但也足以引起重视，2006年《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》将电风暴又叫室速风暴定义为：24小时内自发2次或2次以上的室速或室颤，需紧急治疗的临床症候群。频繁的ICD放电也是一种“室速风暴”。发生的根本原因是交感神经的过渡兴奋，交感神经兴奋时会引起全身各脏器的广泛反应，其中以心脏和血管反应最敏感、最显著，早期典型表现为快速心律失常及血压明显升高。电风暴的成因包括心梗、离子通道病等心律失常形成的基质同时交感活性升高。ICD电风暴发生时反复电击导致心肌损伤，导致心衰恶化，甚至导致血流动力学障碍引起死亡。针对ICD电风暴的治疗包括去除诱因，纠正电解质紊乱，纠正心肌缺血，调整抗心律失常药物方案，采取镇静并可考虑结合射频消融治疗以减少反复放电，改善预后。有文献报道ICD 放电治疗可使患者产生恐惧、焦虑等心理障碍，发生率约6%-7%[3]。所以应采取积极的治疗尽量减少ICD的治疗事件。

分析随访资料本组随诊的患者发生误治疗的9次,占所有治疗事件的比例为21.4%。植入ICD /CRT-D患者发生误治疗比较常见,一般而言，一级预防的患者发生误治疗的可能性高于二级预防的患者。无痛治疗研究( pain free study )报道了 一级预防的病人误治疗的比例为46%,而二级预防比例为34%[4]。本组病例误治疗事件相对低于其他一级预防的报道,分析与一级预防的比例偏低有关。研究证实,ICD 放电会使病人对自身身体和精神健康状况的主观感觉产生负面影响[5,6]。减少ICD误治疗能有效改善患者的生存质量，增加ICD的依从性，延长ICD使用寿命，减少患者因放电的随访次数，以及因放电导致的住院治疗，减少ICD植入后临床医生的工作量，所以应尽一切努力减少ICD误放电。

鉴于室性心律失常的复杂性和不可预测性，对参数ICD/CRT-D的设置必须根据患者心律失常发生的实际情况进行个性化设置，在确保安全的基础上尽量减少不必要的放电和不必要的起搏，同时优化患者药物治疗方案。同时根据病人的具体病情需要，在ICD术前或术后行射频消融术，也能减少ICD治疗事件，从而改善患者预后[7，8]。

参考文献：

[1]Bardy GH,Lee KL,Mark DB,et al.Sudden CardiacDeath in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators.Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure[J].N Engl J Med,2005,352 (3):225.

[2]Dickstein K,Vardas PE,Auricchio A,et al.2010 Focused update of ESC guidelines on device therapy inheart failure[J].Eur Heart J,2010,31 (21):2677.

[3]余金波，杨 兵，徐东杰，等．心律转复除颤器植入术后电风暴的发生及对预后的影响[J]．中华心律失常学杂志，2011，15( 3):190.

[4]Sw eeneyMO,W athenMS,Volosin K,et al.Appropriate and inapprop riate ventricular therapies,quality of life,and mortality among prim- ary and secondary prevention implantable cardioverter defibrillator pat- ients:results from the Pacing Fast VT Reduces Shock Therapies ( PainFREE Rx II trial[J].Circulation,2005,111:2898.

[5]Irvine J,Dorian P,Bakker B,et al.Quality of life in the Canadian Implantable Defibrillator Study ( CIDS)[J].Am Heart J,2002,144:282.

[6]Schron EB,Exner DV,Yao Q,et al Quality of life in the antiarrhythmics versus implantable defibrillator trial impact of therapy and influence of adverse symptoms and defibrillator shocks[ J].Circu-lation,2002,105:589.

[7]Connolly SJ，Dorian P，Roberts RS，et al．Comparison of betablockers，amiodarone plus beta-blockers，or sotalol for prevention of shocks from implantable cardioverter defibrillators:the OPTIC Study:a randomized trial[J]．JAMA，2006，295:165.

[8]Reddy VY，Reynolds MR，Neuzil P,et al.Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy[J]． N Engl J Med，2007，357:2657.