卵巢恶性淋巴瘤1例分析

刘 昭，王 佳，谭文佳，刘 津，卢振霞，邹积艳

( 吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女，39岁，以发现左乳腺肿物半个月，发现“附件包块”1天为主诉，缘于半个月前无意中发现左乳腺内象限处约豌豆大小肿物，质韧，无疼痛，活动度尚可，肿物无红肿、破溃，无皮温增高，无乳头凹陷，无橘皮样改变，无发热、盗汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，骨痛，就诊于长春市妇产医院行乳腺彩超示左乳7-8点处见2.0 cm×1.3 cm无回声，形态欠规则，内见分隔及细密点状回声。于我院乳腺外科行肿物切除术。术后病理示(左乳肿物)圆形细胞恶性肿瘤，免疫标记结果支持非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心细胞来源。为进一步治疗于2013年1月22日入我院肿瘤血液科，为行靶向药物治疗行全身检查，行妇科彩超发现双附件包块，故先行转入我科治疗。既往史：乙肝病史20余年。查体及辅助检查：双侧腋下均可见2-3个皮质略增厚淋巴结，较大者1.6 cm×0.7 cm。双侧颈部及锁骨上窝、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。妇科查体：宫颈充血，子宫后位，大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，活动性良好，无压痛。于子宫右后方可触及一直径约为6.0 cm包块，质韧，活动性尚可，无压痛，于子宫左后方可触及一大小约7.0 cm×7.0 cm×5.0 cm包块，质韧，活动性尚可，无压痛。妇科彩超：子宫后位，大小约6.5 cm×4.8 cm×4.3 cm，轮廓清晰，各壁反射欠均匀，宫腔内探及内膜样反射，厚1.2厘米，子宫后方探及液性暗区，最大前后径约3.4 cm，于子宫右后方探及一大小约5.8 cm×4.8 cm×4.5 cm的低回声区，形态欠规则，边界尚清晰，血流信号丰富于子宫左后方探及一大小约6.9 cm×6.8 cm×4.2 cm的低回声区，形态欠规则，边界尚清晰，血流信号丰富，二者子宫后方，关系密切，余未见明显异常回声。乳腺术后病理示(病理号375949)(左乳肿物)圆形细胞恶性肿瘤，免疫标记结果支持非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心细胞来源。免疫组化：LCA(+)，CD20(+)，CD3(-)，Mum-1(+)，Bcl-6(+)，CD10(-)，Bcl-2(-)，PAX-5(NS)，CD5(-)，S-100(-)，CK-7(-)，ER(-)，PR(-)，Ki-67(90%+)。肝、胆囊、胰腺、脾、双肾、腹腔未见异常。淋巴结彩超、骨扫描未见明显异常。胸部CT未见明显占位；骨髓象未见异常。

患者于2013年1月25日在全麻下行行次全子宫切除术、双侧附件切除术、大网膜切除术。术中见：盆腔内血性腹水约50 ml，子宫大小正常，表面光滑，与周围组织无粘连，双侧卵巢不规则形态增大，左侧卵巢大小7.0 cm×6.0 cm×5.0 cm，右侧卵巢大小6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm，囊实性，表面凹凸不平，质韧，包膜完整，与周围组织无粘连。探查大网膜表面可见一直径约0.5 cm转移样结节，余处未见明显异常。抽取腹水20 ml送脱落细胞检查。决定先行左侧附件切除术，剖开左侧卵巢切面呈均匀实质性，鱼肉状，送术中快速病理(病理号：376775)：圆形细胞恶性肿瘤，考虑淋巴造血系统肿瘤，待石蜡切片及免疫标记进一步观察。继之行次全子宫切除术、右侧附件切除术、大网膜切除术。术后病理回报：(次全子宫及双侧附件)双侧卵巢见圆形细胞恶性肿瘤(“左侧”大小4.5 cm×3.5 cm×3.5 cm，“右侧”大小7.0 cm×4.0 cm×3.5 cm)免疫标记结果支持非霍奇金淋巴瘤，结合前次乳腺病理(病理号375949)不除外具有弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤，建议进一步专科会诊，双侧输卵管呈慢性炎症改变，子宫腺肌瘤，子宫内膜呈增生期改变，免疫组化：LCA(+)CD20(+)CD3(-)CD5(-)Bcl-2(+)Bcl-6(+)CD10(-)Mum-1(+)PAX-5(+)Ki67(90%+)分送“大网膜”内见转移性肿瘤结节(直径1 cm)(病理号：376775)。患者于术后第6日转入血液科，请北京友谊医院周小鸽教授病理会诊：免疫组化：CD20弥漫阳性，PAX5、Bcl-6、LCA、Bcl-2、Mum-1阳性，CD3、CD10、CD5均阴性，Ki67阳性细胞大于50%。诊断：(左乳腺及卵巢)非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。术后给予CHOP方案1周期，同时口服拉米夫定。此后给予RCHOP方案化疗5周期，病人现已化疗6个疗程，随访至今健在。

2 讨论

2.1 卵巢原发性淋巴瘤约占所有非霍奇金淋巴瘤0．5 %，而在所有卵巢恶性肿瘤中仅占1．5%[1]。关于卵巢恶性淋巴瘤，是原发还是继发尚有争议，国内对本病的诊断尚无统一标准,主要以FOX[2]提出下列诊断标准较为普遍被接受。本病例里因患者无明显临床症状，均为检查才发现乳腺及卵巢病灶，难以确诊该病灶是原发还是转移所致。患者未发现节内病灶，骨髓穿刺也未发现明显异常，但在节外两处均发现病灶，但若严格按照以上的诊断标准，考虑恶性淋巴瘤累及卵巢的可能性较大，有可能属于临床上隐匿的结内以结外侵犯作为首发临床表现的案例。

2.2 卵巢的恶性淋巴瘤，应与以下几种类型相鉴别：(1)无性细胞瘤：它可能是最重要也是最难鉴别的，特别是与弥漫大B细胞性淋巴瘤的鉴别最为困难，因为无论组织结构或者大体特点都很相似。它大多发生在35岁以下的年轻女性，且以单侧多见，瘤细胞呈大圆形核，居中，胞浆透明富含糖原，由纤维间质分隔成巢，间质有小淋巴细胞浸润，胎盘碱性磷酸酶( PLAP) 阳性。而淋巴瘤多好发于35岁以上的女性，有各种形态的转化淋巴细胞，且缺乏纤维间隔。(2)粒细胞肉瘤:粒细胞肉瘤是一种髓细胞来源的髓外发生的实体瘤。由于从形态学上难与淋巴瘤区别，当无外周血和骨髓的证据支持时更易误诊。瘤细胞中等大小，呈圆形、椭圆形、短梭形及不规则形等，1个或多个小的嗜碱性核仁,瘤细胞间可找到幼稚的嗜酸性粒细胞。两者均呈LCA 阳性[3],粒细胞肉瘤对MPO、溶菌酶、CD43、CD6呈阳性表达。当仅有CD43 阳性时要高度怀疑粒细胞肉瘤,确诊应结合形态学、遗传学和免疫组化等综合考虑[4]。(3)高钙型小细胞癌：多发生在20-30岁的年轻女性，45岁以上者少见。一半以上患者伴有高钙血症，镜下见主要为小细胞，瘤细胞弥漫性生长，低倍镜观察跟淋巴瘤相似，但多数小细胞癌可见呈小岛、梁状排列，免疫组化EMA、CK、CAM512 和PTHrp( 甲状旁腺激素相关蛋白) 阳性。(4)未分化癌：形态颇似恶性淋巴瘤，瘤细胞弥漫浸润间质，但癌细胞之间有连接，可形成癌巢，免疫组化表达CK、CA125、CK7阳性。(5)其他类型肿瘤：包括粒层细胞瘤、乳腺转移癌、外周原始神经外胚层肿瘤、腹内促结缔组织增生小圆细胞肿瘤等。

2.3 关于卵巢恶性淋巴瘤的治疗原则 现在主张手术加化疗加(或不加)放疗的综合治疗方案。手术的优点是能明确扩散范围。现较常用的术式为子宫全切除+双侧附件+大网膜切除+盆腔淋巴清扫术[5]。手术切除局限的肿瘤可明确分期，但不能根治淋巴瘤，故不主张行广泛性手术。本例患者因已有腹腔内转移，与患者家属沟通后，为减少手术创伤，未行盆腔淋巴结清扫。化疗已成为该类疾病的基本疗法。化疗可减少手术造成的并发症，特别适用于年轻患者要求保留生育能力者。常用的方案有COP、CHOP、R-CHOP、BACOP、COMP等。经相关研究，R-CHOP方案使年龄即到达患者的10 年相对存活率得到很大的提高，本例患者在第一次使用CHOP后，患者CD20+，根据NCCN指南建议应用RCHOP方案。该病对放疗也敏感。

2.4 卵巢恶性淋巴瘤预后取决于临床分期和组织类型，病变局限的患者治愈率高，弥漫型淋巴瘤的卵巢侵犯预后较差，诺严格按原发卵巢淋巴瘤标准进行病例选择，且进行合适的治疗，大部分患者相对预后较好，经过治疗的卵巢原发性淋巴瘤患者5 年生存率达到80%[6]，其预后要比卵巢继发性淋巴瘤好，以手术为主的综合治疗方案为最佳治疗方案。

2.5 结合本病例及国内外文献的探讨，卵巢恶性淋巴瘤在临床上较为少见，国内外文献均以个例报道多见，目前对其组织来源尚有争议,难以判定是原发还是继发,术前易误诊，确诊需依据手术病理检查及免疫组织化学染色，预后不佳，本例患者因无明显临床症状，发现时分期已较晚，所以如能早期明确临床诊断及分期，早期综合治疗，能更有效的延长患者的生存期，提高生活质量。

参考文献：

[1]Dimopoulos MA,Daliani D,Pugh W,et al.Primary ovarian non-Hodgkin’s lymphoma:outcome after treatment with combination chemotherapy[J].Gynecol Oncol，1997，64:446.

[2]Iyengar P,Ismiil N．Deodhare S1 Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma of the ovaries:an immunohistochemical study and review of the l it erature[J].Int J Gynecol Pathol,2004,23(2):193.

[3]顾 芸,程 静,张正祥,等.卵巢恶性淋巴瘤6 例临床病理分析[J]．诊断病理学杂志，2008，15(4)：266．

[4]Yavuz S,Paydas S,Disel U,et al.Ovarian granulocyt ic sarcoma[J].Leuk Lymphoma,2004,45(1):183.

[5]Jiang XF，Yang KX，Peng ZL,et al.Clinicopathologic and immunohistochemical study of primary non-Hodgkin lymphoma of the female genital systen[J]．Zhonghua fu chan ke za zhi，2007，42(4):222.

[6]Jina Y，Seok JK，Jong HW，et al． Clinical features and prognostic relevance of ovarian involvement in non-Hodgkin’s lymphoma:A Consortium for Improving Survival of Lymphoma( CISL) report [J]． Leukemia Research，2010，34:1175.