老年人食管裂孔疝误诊为冠心病的临床分析

彭定宏,王海增,陈红娜

(漯河市第六人民医院，河南 漯河462000)

食管裂孔疝在国外是老年人常见的消化系统疾病，在国内较为少见，近年来发病率有增高趋势。在我国，冠心病是老年人心血管系统疾病的常见病、多发病。二者临床症状具有颇多相似之处，极易引起临床误诊误治，影响患者身心健康。本文回顾分析我院1998年1月—2012年12月间，老年人食管裂孔疝误诊为冠心病的临床资料57例，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料57例中，男31例，女26例，年龄≧60岁，平均68.4岁。首次发生胸痛23例，胸痛反复发作34例。病程2月-3年。有冠心病史11例，有高血脂症、高血压、糖尿病、肥胖病史者51例。

1.2临床资料胸骨后烧灼痛28例，心前区压榨痛19例，上腹痛10例。伴胸闷、心前区紧束感16例，心悸5例。伴剑突下压痛者12例，反酸、嗳气10例，恶心、呕吐6例。疼痛程度轻重不等，持续时间数分钟至2小时，多在20-30分钟间。饱餐后、平卧位等增加腹压或夜间疼痛易发作。常规心电图：心肌均呈缺血性改变，合并束支传导阻滞6例，偶发期前收缩5例，窦性心动过速者4例。心肌酶谱检测无明显异常。

1.3诊断标准方法一：电子胃镜检查，内镜下在同一纵轴上可见下段食管、贲门、胃体腔口，齿状线上移>2 cm。胃底黏膜向食管内疝入贲门，可见双环样痉挛[1]。方法二：X线上消化道钡餐造影，可见下食管括约肌(A环)上升和收缩、膈上疝囊内出现胃黏膜，出现食管胃环(B环)[2]。57例中滑动型食管裂孔疝55例、食管旁疝2例。

2 结果

所有病例确定诊断前，给予扩血管、营养心肌等治疗后，部分病例症状略有减轻，但仍反复发作，持续存在。确诊后，在去除诱因、规范应用制酸剂、促胃肠动力等药物后，55例滑动型食管裂孔疝临床症状缓解、消失。2例食管旁型疝者经疝修补术后治愈。复查心电图：有冠心病者心肌缺血明显改善，心律正常，无冠心病者正常。

3 讨论

3.1误诊特点57例患者年龄均≧60岁，有冠心病及易患因素者占89.47%(51/57)，胸痛者占82.46%(47/57)，上腹痛者占17.54%(10/57)，疼痛多在增加腹压或夜间发作。有腹部体征者21.05%(12/57)。常规心电图均示心肌呈不同程度缺血性改变。心肌酶谱检测无明显异常。

3.2 误诊因素分析

3.2.1 对食管裂孔疝认识不足 老年人出现胸痛等不适后，多习惯到心血管专科首诊，专科医生易局限于重视心血管系统临床资料的搜集整理，而忽视消化系统的症状、体征及辅助检查。大多考虑老年人常见病多发病，而忽略本病。据文献[3]报道40岁以下发病率为9%，而70岁以上高达69%，因为随着年龄的增长，膈食管膜和食管周围组织萎缩、韧带松弛、食管裂孔孔距增宽，致固定食管下段和贲门正常位置的功能逐渐减弱、丧失。

3.2.2 二者疼痛相似 在其发病方式、疼痛部位、胸痛性质、胸痛发作持续时间和含服硝酸酯类药物缓解等方面，有时很难鉴别。特别是二者同时存在时，可出现食管—冠状动脉综合征。即使有明显的上消化道症状，也先考虑冠心病，如伴有高脂血症、高血压及糖尿病者更是如此,导致食管裂孔疝的误诊、漏诊。

3.2.3 忽视了扩冠药物对胸痛的缓解作用 硝酸酯类药物，除扩冠外，还可减轻食管平滑肌、膈肌的痉挛，缓解胸痛，疝囊易复位；疝囊复位后又解除疼痛对迷走神经的刺激，反射性阻断冠状动脉的痉挛。如果仅满足治疗有效，易将食管裂孔疝误诊或与冠心病并存时被漏诊。

3.2.4 忽视特异性检查 对规范治疗后的冠心病心绞痛患者，疗效欠佳时，申请X线上消化道钡餐造影或电子胃镜检查，尤为重要，二者对食管裂孔疝有确诊意义。

3.3避免误诊对策食管裂孔疝为食管胃结合部经过横膈的食管裂孔持久或反复地滑入膈肌上方进入胸腔而形成的疝，是一种可复性疝。随着年龄的增长，本病发病率增加[3]。对此要有清醒的认识。

3.3.1 在老年患者中，临床医生应充分认识到食管裂孔疝、冠心病同属多发病。以胸痛为主诉就诊的患者，诊断除考虑心脏疾病外，还应搜集有无食管裂孔疝的证据。

3.3.2 仔细、全面地询问病史，重视疼痛发生的诱因、性质、持续时间、伴随症状、缓解方式等，尤其与体位改变、腹压增加诱发的烧灼样剑突下、胸骨后疼痛；伴有反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状者；呕吐后、站立位、散步可使疼痛减轻或消失者；无论心电图如何改变，有无冠心病及其易患因素，皆应考虑有食管裂孔疝的可能。

3.3.3 规范使用硝酸酯类等扩冠药物后，超过5分钟疼痛不能缓解；既往有冠心病史，按冠心病治疗无效。上述情况，如排除急性心肌梗死，则提示有患食管裂孔疝之可能。

3.3.4 对高度疑似食管裂孔疝患者，无法耐受X线上消化道钡餐造影和电子胃镜检查者，可指导患者避免腹压增加，祛除病因，给予质子泵抑制剂、黏膜保护剂及促胃肠动力药物行诊断性治疗，观察疗效。

综上所述，只要熟练掌握食管裂孔疝的病理生理、临床特点，诊断标准，就能提高其正确诊断率，避免误诊、漏诊。

参考文献：

[1]萧树东.巫协宁.江绍基胃肠病学[M].上海:上海科学技术出版社，2001：217-219.

[2]许国铭.李石.现代消化病学[M].北京:人民军医出版社，1999：633-636.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京:人民卫生出版社，2001：1729-1731.