藏毛窦的临床诊治

潘芳杰，付 靓

新疆医科大第四附属医院肛肠科（乌鲁木齐830000）

藏毛窦为一种少见疾病，多见于白人，黑人和黄种人罕见。1847年Anderson和1854年War-ren先后报道此病，1880年Hodges正式采用藏毛窦这一名称。第二次世界大战中英美军人发病率较高，这些患者都有长时期乘坐吉普车经历，故有“吉普车病”之称。先天性(外胚叶内陷)学说认为，骶尾部藏毛窦是骶尾部髓管囊性残留或骶尾中央缝畸形发育形成。目前多倾向于后天获得学说，认为肥胖多毛的男性，走路或活动时臀部的扭动和摩擦，使臀中裂之间的毛发刺入附近皮肤，形成短管道。而毛发仍然与其根部相连，短管道即被皮化，当毛发由原来的毛囊脱落后，被皮化短管道产生的引力吸入。

1 临床表现

藏毛窦男性多见，在青春期后20～30岁发病，肥胖和毛发浓密者易发病。肥胖、静坐职业或生活方式、家族史及骶尾部损伤为其发生的危险因素。在我国，近年来该病发病率有上升趋势。

藏毛窦主要和首发症状是在骶尾部发生急性脓肿，穿破后形成慢性窦道或暂时愈合，终又穿破，如此反复发作。原发的管道多在骶尾部中线，其内壁是鳞状上皮，管道在皮下延伸，一般长约2～3 cm，甚可达8～10 cm。走行方向多向头颅侧，很少向下朝向肛管。窦口和内壁多为肉芽组织，常见到有与周围皮肤不相连的毛发从窦口长出。藏毛窦内藏毛发是其特点，但不是唯一标准。

2 诊断

骶尾部后正中线臀沟附近可见窦口，部分窦口内可见毛发。骶尾部可触及硬结及条索物，挤压有分泌物溢出，探针从窦口探入，窦道走向头颅侧，深约3～5 cm。直肠指检无内口触及，条索物不与肛门相通。骨盆或骶尾骨B超检查，显示骶尾部软组织块影或液性暗区，或见片状低回声，大小不等，边界清晰，压迫部分可见液体惯性运动。行窦道造影检查，均未发现窦道与直肠相通。CT检查提示骶尾部软组织块影或脓腔改变。盆腔MRI检查提示骶尾部藏毛窦。

3 手术治疗

3.1 切开引流二期缝合术 骶尾部藏毛窦急性脓肿形成，当先切开引流。待急性感染过后，已无脓液，创面新鲜，再行二期病灶彻底切除。王在秋等[1]将腔内的脓液、坏死组织和毛发完全清除，切口两侧皮肤去除少许，行II期病灶切除缝合术，效果良好。

3.2 切除一期缝合术

3.2.1 一期缝合不置引流 此法一般先用染色物质加压经窦口注入，使全部窦道及其分支染色，再挤出染液，以防切开窦道后正常组织染色、切除范围过大。采取纵向梭形、椭圆形、菱形切口或三角形切口，用电刀切除全部病变组织，直至骶尾筋膜，勿伤骶尾韧带。术中电凝止血，尽量不予结扎，以免线结留于腔内感染复发。缝合后不置任何引流。周文等[2]在硬膜外麻醉下，切开达骶尾筋膜浅层，用骨膜剥离器将筋膜向两侧稍作游离，可吸收线重叠缝合，伤口全层用10#丝线外套导尿管行成减张缝合。同时用2-0可吸收线分两层缝合皮下组织，再以1#线间断垂直褥式缝合皮肤，然后收紧减张缝合线。待皮下、皮肤缝合后，加压包扎切口。傅传刚等[3]用此法治疗9例病变范围小、无急性感染患者，切口全部一期愈合，无1例复发。

3.2.1 一期缝合引流法 操作同上，不同的是缝合时放置负压吸引、引流条或橡皮软管引流，优点是能防止腔内感染积液所致引流不畅。曾涛等[4]在连续硬膜外麻下完成切除一期缝合，骶尾部伤口置引流管1根。孔凡芬等[5]在局麻下完成手术后，全层间断缝合伤口并置橡皮引流片1根。王宝生[6]在骶麻下完成后置软管引流。均收到良好的临床效果。

3.3 切除部分缝合术 切开皮肤、窦道达骶尾筋膜，清除全部病变组织，可吸收线缝合切口两侧皮肤、皮下组织及筋膜，中间部分开放，由肉芽组织填充愈合。适用于病变较大、较深、全层缝合后张力过高的病例。郑毅等[7]用此法治疗24例，全部治愈。

3.4 切除伤口开放术 即切除窦道后敞开伤口，让其自然生长。李德春[8]摘自Allen-Mersh的研究，一是局麻下扩创，充分引流，不使分泌物滞留；二是全麻下广泛切除病灶及周围皮肤、直达骶前筋膜，创面由肉芽组织生长而修复。肖遵福等[9]采用窦道广泛切除后开放，在低位硬膜外麻醉下完成，取得良好效果。

3.5 切除皮瓣缝合术 方法是切除全部瘘管，深至骶尾筋膜浅层，向两侧稍作游离，间断缝合筋膜及皮下组织，外层行皮瓣转移整形缝合。该法可使臀沟或后正中沟变平、减少相互磨擦，防止缝合口裂开，减少复发。适用于切除范围大、缝合张力高的病例。但因其技术要求较高，且转移皮瓣不易存活，故难以广泛采用。冯跃[10]摘自Urhan的报道，行一菱形切口将窦道整块切除，在右或左臀部行Limberg皮瓣缝合创口(皮瓣包括皮肤和皮下组织，不包括其下方的臀筋膜)，术中不放置任何引流。

3.6 不对称切除皮内缝合术 偏离病变中心1～2 cm作一纵形切口，游离皮下组织至骶骨筋膜，完整切除病变组织，可吸收线缝合皮下、皮肤作皮内缝合，伤口被牵向一侧。该术阻断了尾部藏毛窦后天形成机制，使臀沟变平，防止毛发刺入皮肤，同时使局部产生的吸力消失，皮内缝合，避免了间断缝合法使缝针多次刺入皮肤所导致的早期毛发附着而复发，并发症和复发率低。

3.7 藏毛窦烧灼术 此法操作简单，适用于单个窦道且窦道表浅者。切开窦道表面皮肤，用石炭酸或硝酸银烧灼窦道壁，须烧灼彻底，创面可缝合或开放。舒涛等[11]在骶麻下行本法手术，用石炭酸棉球烧灼藏毛窦壁3次，术后换药治愈，随访2月未见复发。

4 围手术期处理

术后酌情给予抗生素，预防感染。开放伤口首先用呋喃西林纱条换药,后用紫草油纱条换药，并局部理疗及中药仙方活命饮口服[12]。切口开放及袋形缝合治疗彻底，复发率低，愈合时间偏长，可配合具有修复生肌等的药膏或纱条换药进行治疗[13]。

5 术后愈合时间比较

切开引流缝合组:2周～2个月,平均34.3 d，无复发[14]。切口缝合组1.5～4.5个月,平均70.1 d，无复发[14]。皮瓣缝合组切口对合后张力较大,直接缝合困难者,选择皮瓣转移术。切口愈合时间2～6周,平均21.2 d。2例出现部分皮瓣边缘约0.5 cm皮肤表皮层缺血坏死,拆线后换药愈合。2例各裂开1针,分别于换药2、3周后愈合。1例切口瘢痕针刺样疼痛,4个月后缓解。1例术后1个月皮瓣下积液感染,切开引流换药,2个月左右局部有结节形成,诊断为复发,再手术后愈合[15]。切除部分缝合术切口愈合时间介于一期缝合术与开放之间，术后瘢痕组织较小[12]。用亚甲蓝自窦道口以适当的压力注入，使窦道与正常组织的界限分明，以利于切净病灶，手术时切除范围适当，防止切除过多[16]。

总之，感染较严重的藏毛窦患者应行择期手术,可以先切开引流和抗感染治疗,待急性炎症局限或缓解后再行藏毛窦切除及切口闭合手术。尽管藏毛窦是感染性疾病,只要充分的术前准备、合理设计手术切口、彻底切除藏毛窦、合理选择切口的闭合方法,藏毛窦切除后的切口闭合是可行的。闭合方法的选择根据切口张力的大小而定,皮瓣转移术是治疗藏毛窦切除术后切口张力较大的有效方法。中药和美蓝的使用有利于本病的诊疗。

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