老年腹腔镜胆囊切除术围手术期处理

杨玉臣

天津市宁河县医院外一科（天津301500）

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）自1987年由法国的Philip Mouret首次成功施行以来，其微创优势已得到了充分的肯定，目前已成为外科治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。我院2005年12月—2012年11月对105例老年患者施行LC，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组105例，男46例，女59例；年龄65～83岁，平均（68.5±3.4）岁。病程1 d～30年，平均3.5年。慢性结石性胆囊炎48例，急性结石性胆囊炎26例，胆囊息肉31例。B超及MRCP检查未提示胆总管结石，胆囊息肉行CT检查，除外占位性病变。其中76例伴有内科病，占72.4%，伴有2种以上疾病的32例，占30.5%。合并有高血压病47例，冠心病29例，糖尿病24例，慢性肺部疾患18例，肺部感染7例，肝功能不全5例（Child A级），脑梗塞后遗症2例。

1.2 治疗方法 术前对患者的全身情况和手术耐受能力进行综合评估，冠心病和高血压患者完善心脏彩超、Hotter甚至冠脉造影检查。高血压者规律口服药物，使血压维持在160/95 mmHg以下。冠心病者应用扩冠药物及心肌营养药物。慢性肺部监测血气及检查肺功能，评估肺部情况，应用止咳、袪痰、化痰药物。肺部感染者应用抗生素。糖尿病者口服降糖药或注射胰岛素，使血糖控制在6.1～10.0 mmol/L。肝病者补充白蛋白、维生素K及保肝治疗。脑血管病者完善头颅CT或MRI检查，预防应用相关药物。

采用气管内插管全身麻醉。建立CO2气腹，气腹压维持在10～12 mmHg。取仰卧位，头高脚低20°～25°，左侧倾斜10°～15°。采用四孔法操作完成手术，如有胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清，立即中转开腹手术。炎症较重，渗出多者放置腹腔引流管。术中监测血压、心率及血氧饱和度。术后给予心电监护，吸氧，应用化痰药物。术后1 d进低脂流质饮食，早期下床活动同时积极治疗内科疾病。

2 结果

本组105例，2例因胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清中转开腹手术。手术时间35～110 min，平均（50±5.3）min。术后住院时间3～12 d，平均（4.5±2.3）d。术中出现严重心律失常1例，术后发生脑梗塞1例，心绞痛2例，肺部感染2例，均经内科治疗痊愈。并发胆漏2例，经引流治愈。术后随访3～12个月，效果良好。

3 讨论

LC术具有创伤小、恢复快、对机体干扰小等特点，减少了由于手术引起的心、脑、肺等并发症，是老年患者首选的治疗胆囊良性疾病方法[2]。老年人尤其是65岁以上的老年人，身体机能已明显减退，并且常合并有各种慢性器质性病变，LC手术风险大，术后并发症发生率增加。因此，做好围手术期处理是预防术后并发症发生的关键。

鉴于老年人的生理及病理变化特点，决定了术前准备的重要性。首先应详细询问病史，全面查体，常规行实验室及其他特殊检查，对患者各重要脏器的功能给予评定，并积极对并发病处理。对有不稳定型心绞痛或6个月内有心梗病史的患者，如心电图提示心肌缺血，明显心律失常，应尽量避免手术治疗。对于冠心病的患者，术前需查心电图、心脏彩超及动态心电图。因术前紧张情绪有可能增加心肌耗氧而诱发心绞痛甚至心梗，应给予应用扩冠及改善心肌药物。同时尽量消除患者的顾虑及恐惧心理，使患者情绪稳定，可给予适量应用镇静剂。如病人正服用阿司匹林及其他的活血药物，术前应停用1周，以减少术中出血。高血压的主要风险在于血压波动较大，麻醉过程中血压骤然升高，可诱发心脑血管意外并发症。术前应严格控制好血压在160/95 mmHg以下，用药应个体化，严密监测血压，降压药服用至术晨。糖尿病患者代谢紊乱，免疫功能低下，易感染而引起严重并发症。术前可口服降糖药，口服效果不好，可应用胰岛素控制血糖，使术前血糖控制在（6.1～10.0）mmol/L。有呼吸系统疾病的患者，术前应检查胸片、血气分析及肺功能，并让其加强呼吸功能锻炼，咳嗽排痰，应用祛痰，止咳药物，保持呼吸道通畅。如合并有肺部感染，可给予抗菌药物治疗，待感染控制后再手术。肝病患者应补充白蛋白、维生素K及保肝治疗，控制肝功能达到Child A级以上，尽量改善凝血功能[3]。有营养不良、贫血、低蛋白血症等继发性病理改变，尽量于术前给予纠正。

老年人的心肺储备功能降低，并常伴有合并症，手术风险高，术中易出现心脑血管并发症。LC气腹使腹腔内压力升高，可引起全身血流再分布，导致心、脑及腹腔脏器血流量减少。本组1例患者术中出现严重心律失常，经内科抢救好转，完成手术。术中应严密监测血压、呼吸、心律及血氧饱和度等生命指标，尽量缩短手术时间。在不影响手术操作的前提下，可降低气腹压力（一般控制在10～12 mmHg）。对慢阻塞性肺部疾病患者，气腹压力可控制在8～10 mmHg，减少气腹对膈肌及呼吸功能的影响。老年患者多有疾病反复发作及病史长的特点，可能胆囊三角粘连严重，局部解剖层次不清，应仔细操作。解剖时应紧贴胆囊壶腹和胆囊壁分离，辨清“三管一壶腹”的相互关系，防止肝外胆道的损伤。同时仔细电凝胆囊床，以减少渗血和胆漏的发生。术中果断中转手术，可预防并发症的发生。如术中发现胆囊三角粘连严重，不能分离及发生出血、脏器损伤等不可抗拒的情况，应果断中转开腹。中转开腹是手术方法的转变，可避免严重并发症的发生。本组2例因粘连严重，解剖不清中转开腹，未发生并发症。术后根据情况放置腹腔引流管，可引流炎性渗出液，以减少腹腔感染的几率，同时可观察有无出血或胆漏发生。本组术后2例发生胆漏，由于有引流管，经引流5～8 d后自愈，避免了再次手术。

做好术后处理是手术成功的重要环节，应加强患者生命体征、心电、血氧饱和度的监测。高血压患者应继续使用降压药，防止脑血管意外。本组1例合并有高血压，术后3 d发生脑梗塞，给予转脑内科治疗，3周后痊愈。冠心病患者由于疼痛，可增加心肌耗氧量，诱发心绞痛，术后应给予扩冠药及营养心肌药物。本组2例术后1 d诉心前区痛，心电图示心肌缺血，诊断为心绞痛，经及时处理痊愈。糖尿病患者应监测血糖、尿糖，以防酸中毒，掌握好补液量及速度，以利于保持水电解质平衡。有慢性肺部疾病患者，术后应早期下床活动，鼓励咳嗽，排痰，并给予雾化，祛痰，止咳药物，保持呼吸道通畅，防止肺部并发症。本组2例发生肺部感染，经控制感染治疗痊愈。

[1]秦鸣放.腹部外科腹腔镜与内镜治疗学[M].北京：人民军医出版社，2010:9-14.

[2]郭贵军，翟瑜，杜权，等．老年患者腹腔镜胆囊切除术与开腹胆囊切除术比较[J].中国微创外科杂志，2005，5(8)：641-643.

[3]Rivas H,Varela E,Scott D.Single-incision laparoscopic cholecys⁃tectomy initial evaluation of a large series of patients[J].Surg En⁃dosc,2010,24(6):1403-1412.