直肠癌术后复发的再手术治疗

赵 嵘，张明庆

天津市人民医院肛肠科（天津300121）

直肠癌是危及人类生命的重要疾病，其发病率呈逐年升高趋势，直肠癌的局部复发是决定预后的一项重要因素。2005年1月—2011年5月，我院共收治直肠癌局部复发患者42例，其中行再手术治疗27例，现对其回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组直肠癌局部复发并行手术治疗患者共27例，其中男11例，女16例。平均年龄62.5（37～78）岁。其中初次手术为Miles术10例，Dixon术17例。Dixon术后吻合口复发的患者中，初次手术中下切缘距肿瘤1 cm以内5例，2 cm以内4例，5 cm以内者1例，5 cm及以上者1例。术后病理分期Dukes A期2例，B期11例，C期14例。高分化腺癌6例，中分化腺癌14例，低分化腺癌7例。

1.2 诊断 初次手术后定期复查，或因肠梗阻、腹痛、腹部肿块、便血、会阴坠痛等症状就诊，通过癌胚抗原进行动态观察，腹部B超、CT、MRI、纤维结肠镜或PET-CT等检查，确定肿瘤大小、复发部位、区域淋巴结有无转移等。

1.3 治疗方法 27例中行根治性切除术10例，姑息性切除术6例，局部切除术8例，肠造口术2例，剖腹探查1例。

1.4 复发情况 复发时间6个月～10年，其中2年内复发14例，2～5年12例，5年以上1例。复发部位：吻合口复发11例，盆腔复发5例，会阴部复发8例，其他部位（造口、切口、肛周、腹股沟）3例。

2 结果

全组无围手术期死亡。所有患者随访6～72个月，根治性切除者中位生存时间27个月（9～62个月），姑息切除者中位生存时间9个月（5～18个月），减瘤术者中位生存时间15个月（10～42个月）；肠造口术及放弃手术治疗者生存时间小于6个月。

3 讨论

导致直肠癌复发的因素较为复杂，和肿瘤的部位、分期、组织分化程度、是否穿透浆膜、是否侵及临近器官、是否侵及血管、淋巴管、神经等相关[1]。分化等级较低的肿瘤，如低分化癌、未分化癌、黏液腺癌、印戒细胞癌，局部复发率明显高于高分化肿瘤。这可能与分化差的癌细胞增殖分裂迅速，多呈浸润性生长，细胞容易脱落种植有关。我们发现，Dukes B、C期的局部复发率明显高于Dukes A期，预后更差。本组Dukes A、B、C三期局部复发率分别是7.4%、40.7%、51.9%。这可能由于Dukes A期患者病变局限于黏膜，而黏膜层不存在淋巴管，故无淋巴结转移。随着肿瘤向肠壁外扩散程度的加重，造成癌肿直接浸润及种植播散和淋巴转移的可能性增加。有研究表明，阳性淋巴结数多于5个者，比少于5个者复发率明显增加，生存率明显下降。肿瘤复发与肿瘤外侵程度相关，由肿瘤直接引起的固定度是复发和预后的一个重要因素，盆腔受侵者预后更差。肿瘤位置不是影响复发率的主要因素，如能避免术中发生肿瘤或肠壁穿孔，并保证周边切缘阴性，肿瘤位置与复发关系不大。

远端肠管切除的长度一直是争论的焦点。从上世纪五、六十年代的5 cm，到八十年代的2～3 cm，再到九十年代Shirouzu、Andreola等人提出的1 cm。本组病例Miles术后复发10例，Dixon术后复发17例。其中吻合口复发患者初次手术下切缘1 cm以内5例，2 cm以内4例，5 cm以内者1例，5 cm及以上者1例。说明不同下切缘距离对复发有明显影响，下切缘越小，复发率越高。同时，我们发现一个有意思的问题，以时间为横断面，初次手术在2005年以前者为17例，术后2年内复发者9例；2005年以后者为10例，术后2年复发者5例，明显低于前者。我们认为，这可能与技术的成熟以及吻合器、超声刀等先进设备的普及应用有关。

1982年由英国学者Heald等提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)，被越来越多的临床医生认为是降低局部复发率的有效手段。瑞典协作组[2]报道，TME能够至少降低50%的直肠癌患者的手术复发率，以及提高长期生存率。

淋巴结清扫对于直肠癌局部复发的意义富有争议，争论的焦点主要存在于是否进行侧方淋巴结的清扫。一些日本学者提倡侧方清扫，认为可以降低局部复发率。而一些欧美学者则持不同观点[3]，认为侧方淋巴结清扫与否不影响局部复发率。

对于直肠癌的治疗，无论是初发还是复发，早期发现是关键。对于直肠癌的局部复发，早期往往缺乏典型的临床表现，且容易和术后产生的一些炎性反应、瘢痕粘连等造成的症状相混淆，难于区分和鉴别[4]。所以术后随诊和定期复查意义重大。肿瘤标记物的监测是一项重要手段。术后肿瘤标记物下降，过段时间后又明显升高，往往提示肿瘤的复发或转移。这种提示往往早于临床症状出现前数个月。多种肿瘤标志物联合检测，可提高诊断的敏感性。其他检查还包括纤维结肠镜检查、超声、CT、MRI、PET-CT等。CT、MRI很难鉴别复发和炎性粘连，PET-CT对于诊断肿瘤的复发具有相当的价值，但价格昂贵，尚不能普及，并且难于分辨恶性组织和炎性反应，因为炎症组织中葡萄糖代谢一样很活跃。

直肠癌复发是临床上的一大难题，不论单纯局部复发或局部复发伴远处转移，处理上都非常棘手。因此，预防其发生远较治疗更为重要[5]。引起复发的因素众多，而且往往错综复杂。因此，在预防时应该注意各个环节，综合防治。手术操作上应严格执行无瘤操作，避免挤捏肿瘤。分离直肠时，应切实按照直肠系膜全切除的原则，直视下在骶前间隙中进行锐性分离，保持直肠固有筋膜的健全和完整。手术时牵拉直肠宜轻柔，防止肿瘤溃破，引起盆腔污染。术前化、放疗后再手术的方案，可有效地降低局部复发率并提高术后5年生存率，这是当前防治结合的一个新趋势。

由于直肠癌局部复发的非手术治疗生存期短，5年生存率小于5%，对没有远处转移的局部复发直肠癌患者，应争取积极进行手术治疗，切除复发病变，部分患者可以达到根治性切除[6]。即使切除不彻底，也可以减轻患者肿瘤负荷，为放疗及化疗创造条件。如果出现以下情况则不宜进行手术：⑴全身状态差，不能耐受手术打击者。⑵局部复发伴远处多发转移、腹水者。⑶局部复发侵犯双侧骨盆者。再手术方式根据复发部位、肿瘤侵犯程度、首次手术情况而定。对行保肛手术局部复发者，首选行Miles术，大部分基本上可达到根治性切除的要求，即肉眼无肿瘤残余存在。对Miles术后盆腔及会阴部复发者，给予复发病灶扩大切除，对于膀胱、子宫、阴道受侵犯的患者，选择受侵器官部分切除。若行全盆腔脏器联合切除则要慎重。对于复发病灶较晚或已经侵犯盆壁固定不能切除的病例可行姑息性切除，可以缓解患者梗阻、疼痛等症状，也可以减轻体内肿瘤负荷，为放疗及局部化疗提供条件。对抑制肿瘤生长，延长生存期具有积极的意义。放射治疗和化疗作为直肠癌辅助方法，能够控制癌灶生长并延长患者的生存期，在国内外医学界已是共识。特别是放射治疗，还可缓解癌灶局部复发浸润骨骼导致的剧烈而顽固的疼痛。因此，再手术后的综合治疗也很重要，对直肠癌局部复发已行根治性切除或姑息性切除的患者，术后辅以放疗和化疗可进一步消灭肿瘤细胞，巩固疗效。

[1]顾晋，杜长征.直肠癌术后局部复发的预防与治疗[J].中华胃肠外科杂志，2008，11(3)：203-205.

[2]Martling AL，Holm T,Rutqvist LE,et al.Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm[J].The Lancet,2000,356(9224):93-96.

[3]Hasdemir O,CÖL C,Yalcin E,et al.Local recurrence and survival rates after extended systematic lymphnode dissection for surgical treatment of rectal cancer[J].Hepatogastroenterology,2005，52(62)：455-459.

[4]Tjandra JJ，Chan MK.Follow-up after curative resection of colorec⁃tal cancer:a meta-analysis[J].Dis Colon Rectum,2007,50(11):1783-1799.

[5]Jonathan Efron MD.Management of recurrent rectal cancer[J].Ann Surg Oncol,2010,17(5)：1343-1356.

[6]Zitt M,Mühlmann G,Weiss H,et al.Assessment of risk-indepen⁃dent follow-up to detect asymptomatic recurrence after curative re⁃section of colorectal cancer[J].Langenbecks Arch Surg,2006,391(4)：369-375.