手术治疗阑尾黏液囊肿29例

段巨涛，柴友龙

天津市南开医院肿瘤外科（天津300100）

阑尾黏液囊肿临床较为少见，占阑尾切除术的0.1～0.4%[1]，且无特殊症状及体征，术前诊断较困难，术中处理不慎可造成腹膜假黏液瘤。本文回顾分析了我院1990年2月—2010年2月共收治29例患者的临床资料，报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组共29例，男性13例，女性21例；年龄35～79岁,平均年龄为57岁。术前发现回盲部阑尾区肿物20例,考虑为阑尾黏液囊肿12例，考虑为回盲部肿物8例，急性阑尾炎10例伴阑尾黏液囊肿2例，慢性阑尾炎18例伴阑尾黏液囊肿10例，肠梗阻并肠套叠1例。病程7～11 d，平均8.7 d。右下腹固定性疼痛19例，伴反跳痛4例，伴恶心、呕吐7例，无明显腹部体征10例。白细胞计数＞10×109/L 12例，体温大于37.4℃8例。

1.2 治疗方法 29例均行手术治疗，术中见阑尾呈大小不等囊性团块，囊肿位于阑尾尖端，即阑尾远端共15例，行单纯阑尾切除术；阑尾黏液囊肿接近阑尾根部，致阑尾根部增粗，未侵及盲肠共5例，均行部分盲肠加阑尾切除术；整条阑尾呈一囊肿且侵及盲肠6例，囊肿位于阑尾根部2例，阑尾黏液囊肿致套叠伴梗阻1例，均行回盲部切除术。所有病例术中均未致阑尾黏液囊肿破裂，无腹腔种植。

1.3 随访 上述病人均行随访，平均随访2年，所有患者均无复发及转移，无明显并发症出现。

2 结果

术前考虑为阑尾黏液囊肿共为12例，所有病例均行B超检查，考虑为阑尾黏液囊肿8例，表现为与盲肠相连的圆形或椭圆形的囊性肿块，误诊率为72.4%，其中6例行下消化道造影检查，阑尾均未显影，行CT检查20例，考虑阑尾黏液囊肿10例，表现为右下腹边缘光滑、壁均匀的囊性肿块。29例患者全部行手术治疗，术中阑尾囊肿无破裂，术后切口感染及脂肪液化8例，术后病理切片提示均为阑尾良性黏液囊肿，全部痊愈出院。

3 讨论

阑尾黏液囊肿因阑尾腔末端慢性炎症致管腔狭窄阻塞，其黏膜分泌黏液在阑尾腔内淤积形成。其形成原因主要有一下几点：阑尾腔部分阻塞、阻塞部远端黏膜仍能分泌黏液、阻塞腔内无细菌存在。最常见的原因为急性阑尾炎、慢性阑尾炎，其他原因也可见于其他病变致阑尾管腔狭窄如阑尾扭转、肿瘤压迫等。阑尾腔梗阻初期，阑尾壁往往增厚，之后其肌壁逐渐消失，以单纯的纤维组织或者呈玻璃样变代替。囊肿壁的变化依囊肿的大小及扩张程度的不同而异,一般囊肿、壁有的黏液分泌较快,囊腔扩张较迅速,囊壁因受压而萎缩,黏膜上皮化生呈扁平状,囊壁变薄或呈纤维化,到一定程度黏液分泌减少或停止,囊肿也不再增大或有所吸收缩小；也有的囊壁由于得到较丰富的血液供应,黏膜上皮异常发展和形成巨大的囊肿。阑尾黏液囊肿的内容物为黏膜的一种变性分泌物，也可能在分泌以后在细胞外逐渐转变而成，黏液也可变得很稠，呈胶冻状。

阑尾黏液囊肿患者多数都有慢性阑尾炎及反复发作史，并伴有腹痛病史，但腹痛对阑尾黏液囊肿的诊断意义不大，偶尔囊肿较大、体型偏瘦者可在右下腹触及一肿块，可行相关影像学检查进一步明确；如阑尾黏液囊肿较小而又无并发症，一般无腹部症状，多数为其他情况手术中偶然发现。腹部超声常作为阑尾黏液囊肿的首选检查手段，同时阑尾黏液囊肿的超声检查中也具有特异性，表现为右下腹囊性为主的包块，边界多较清晰，囊壁薄，并可显示与盲肠相连[2]，但在临床操作中超声表现具有多样性，加之阑尾黏液囊肿临床少见，故超声往往对阑尾黏液囊肿不能确切诊断，本组所有病例均行超声检查，由于经验不足大部分病例未能考虑为阑尾黏液囊肿。阑尾黏液囊肿行下消化道造影检查时于盲肠内下方常见半圆形压迹、较大囊肿可压迫盲肠使其变形或阑尾未显影等[3]，本组病例有6例行钡灌肠检查，阑尾均未显影。腹部CT检查对阑尾黏液囊肿的特异性较明显，一般阑尾黏液囊肿在CT表现为右髂窝处发现圆形或椭圆形连接盲肠的囊性病灶，囊壁光滑、完整、可伴有钙化，边界清晰，内容物为均匀水样密度，多平面重建后可见长条形囊状物[4]，病灶近端可见阑尾粪石影或阑尾管壁增厚，腹部CT检查对阑尾黏液囊肿术前能做出明确诊断，同时能了解囊肿与周围组织关系，有利于术前手术方案的拟定[5]。分析所有病例检查结果，在以B超初步筛查的基础上，，有针对性的行腹部CT检查对明确阑尾黏液囊肿的诊断十分必要，同时对慢性阑尾炎病史时间较长患者可直接行腹部CT检查，另外下消化道造影检查可作为辅助参考检查。

阑尾黏液囊肿一旦形成，有时可引起其他并发症，常见并发症有急性阑尾炎,肠套叠,肠梗阻,肠扭转,肠坏死,囊肿自发破裂,压迫膀胱，女性患者可合并卵巢囊肿。最重要的是囊肿破裂，致内容物溢出至腹腔，溢出物含有分泌机制细胞，此种细胞一旦黏附在腹膜表面仍能不断分泌，遂形成腹膜假黏液瘤。腹膜假黏液瘤会显著降低病人的存活率。本组病例中以急性阑尾炎及慢性阑尾炎多见，仅1例并发肠套叠、肠梗阻。

阑尾黏液囊肿唯一有效的治疗方法是手术切除。术中最重要的是将囊肿完整切除且尽量不使囊肿破损、囊液与腹腔其他脏器接触，手术过程中应始终用纱布垫将囊肿与周围组织分开；严禁行囊肿穿刺及囊壁切除行活检避免囊液外漏，如囊肿与周围组织粘连严重,不应强行剥离,应扩大切除范围；一旦囊肿破裂,应立即吸尽囊内容物，反复用5-Fu冲洗受到污染的部位。术中单凭外观不能区别阑尾黏液样囊肿与阑尾黏液性肿瘤时,宜常规行术中冰冻切片病理检查。对诊断恶性阑尾黏液囊肿者,应作进一步的手术处理。同时也相关有报道称，本病种女性所占比例较高，可能会合并卵巢囊肿，故对于女性病人术中应注意检查卵巢。阑尾黏液囊肿切除的具体术式应以阑尾黏液囊肿的大小及部位决定，如囊肿较小，位于阑尾末端,距阑尾根部有一定距离可行单纯阑尾切除，本组共15例行单纯阑尾切除术；如术中见到阑尾黏液囊肿接近阑尾根部，并使阑尾根部增粗、增大、僵硬，单纯阑尾切除术不能解决问题，且根部增粗、僵硬无法行荷包缝合，且不能明确盲肠是否受侵及，可行阑尾加部分盲肠切除术，在距阑尾根部约0.5～1.0 cm处切除部分盲肠壁,检查回盲瓣，确定为正常组织后行手术治疗，且确认缝合后不会引起回盲部梗阻后,缝合盲肠壁，本组病例共5例，术后病理回报切除盲肠组织为正常组织。囊肿为整条阑尾侵及盲肠或囊肿位于阑尾根部,粘连轻者,可行回盲部切除术,本组9例,其中有1例阑尾黏液囊肿位于阑尾根部，阑尾根部套叠入盲肠内，伴肠梗阻,行回盲部切除术，术后吻合口附近放置引流管,防止肠瘘发生，患者愈合良好。

阑尾黏液囊肿术前诊断率低，从而增加了术中囊肿破裂的危险性。B超可以作为临床上阑尾黏液囊肿的首要筛选，同时CT在临床应用中也起到了越来越重要的作用。临床医师应高度怀疑有阑尾黏液囊肿时，应根据术中具体情况，采取不同的术式治疗。

[1]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006：427-428.

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