腹壁切口疝开放式腹腔内修补术与腹膜前修补术对比研究

高国栋王 平马晨霞张方捷杨 翀

1杭州市第一人民医院肝胆外科 杭州 310000 2杭州市红十字会医院外科

腹壁切口疝开放式腹腔内修补术与腹膜前修补术对比研究

高国栋1王 平1马晨霞1张方捷1杨 翀2

1杭州市第一人民医院肝胆外科 杭州 310000 2杭州市红十字会医院外科

切口疝；补片；开放式腹腔内修补术；腹膜前修补术

手术修补是腹壁切口疝唯一可靠的治疗方法。根据补片植入的方式可分为开放手术和腹腔镜手术。本文就目前临床较常采用的腹腔内修补术与腹膜前修补术进行比较，对其临床疗效、术后疼痛、手术时间、医疗费用等进行评价。选取杭州市红十字会医院2004年1月—2011年12月采用开放式腹腔内修补术与腹膜前修补术治疗的56例腹壁切口疝患者的临床资料进行分析，报道如下。

1 临床资料

本组56例患者接受开放式切口疝修补术，根据患者选择分为腹膜前组24例，男15例，女9例，年龄32～83岁，平均（61.73±12.43）岁；上腹正中切口4例，上腹经腹直肌切口3例，下腹正中切口9例，下腹经腹直肌切口3例，肋下斜切口3例，麦氏切口2例；复发疝3例；疝环长径8～21cm，宽5～15cm；补片采用聚丙烯补片。腹腔内组32例，男19例，女13例，年龄28～86岁，平均（62.38±14.82）岁，上腹正中切口6例，上腹经腹直肌切口3例，下腹正中切口13例，下腹经腹直肌切口7例，肋下斜切口2例，麦氏切口1例；复发疝2例；疝环长径7～22cm，宽4～15cm；补片采用聚丙烯和膨体聚四氟乙烯或硅胶的双面复合补片。所有患者术前均表现为原腹部手术切口附近可复性包块，其中有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等不全性肠梗阻表现的腹膜前组有2例，腹腔内组有3例。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

两组均采用气管插管静脉复合全身麻醉，切除全部或部分原手术疤痕，完整游离疝囊至疝环。腹膜前组：疝囊不大者不用打开,可向内折叠缝合，疝囊过大也可打开疝囊，切除多余部分后缝合关闭，有肠梗阻表现者应行肠粘连松解。向疝环周边分离腹膜外间隙，使超过疝环边缘至少5cm，补片平铺在腹膜外间隙内，补片外周缘及疝环周缘用2-0Prolene线将补片与其前方腹壁腱膜组织如腹直肌后鞘等缝合固定两圈。术区放置闭合式负压引流管另戳孔引出，缝合皮下及皮肤。腹腔内组：打开疝囊，分离与腹壁粘连的肠管和网膜组织，如有分破肠管者即时予以修补或切除吻合。测量疝环大小，并按超出疝环周边5cm以上选择补片尺寸。在补片周边按米字形选择8～10个标记点并在双面复合补片的聚丙烯面缝上2-0Prolene线，打结后两端留线约15cm。在标记点对应的腹壁上分别作小戳孔。将补片置入腹腔，聚丙烯面朝腹壁侧，按对应的标记点用引线器穿过腹壁全层，将补片上的缝线引出体外并在皮下层打结固定，注意每个线结的两端不能从同一腹壁通道引出。补片外周与腹膜空隙予以缝合关闭，疝环处组织与补片缝合固定1圈。不放置引流管。

两组术后腹带束扎至少6～8周。未行肠修补者术后6h进食。鼓励早期下床活动。

观察指标：疼痛评分采用视觉模拟评分法[2]。术后随访12～96个月，平均42个月。

统计学方法：应用SPSS13.0软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

3 治疗结果

所有病例均成功完成手术，无围手术期死亡病例，无术后切口感染病例。手术时间:腹膜前组85～210min，平均（155.32±36.03）min，腹腔内组50～170min，平均（105.45±48.21）min（P＜0.05）。出血量：腹膜前组60～400mL，平均（210.52±78.36）mL，腹腔内组20～100mL，平均（46.84±23.36）mL（P＜0.05）。住院时间：腹膜前组8～34天，平均（16.5±6.6）天，腹腔内组6～27天，平均（14.5±4.5天）（P＞0.05）。需要穿刺治疗的术区积液：腹膜前组7例，腹腔内组1例（P＜0.05）。术中肠破裂行肠切除吻合或修补术：腹膜前组3例，腹腔内组5例（P＞0.05）。住院费用：腹膜前组8634.50～19856.40元，平均（13040.62±3385.61）元，腹腔内组21635.52～57167.55元，平均（35670.85± 8312.61）元（P＜0.05）。术后疼痛评分：第1天：腹膜前组2～8分，平均（4.18±0.60）分，腹腔内组2～7分，平均（4.23±0.98）分（P＞0.05）；第7天，腹膜前组1～4分，平均（2.06±0.40）分，腹腔内组2～6分，平均（3.76±0.83）分（P＜0.05）；第14天，腹膜前组1～2分，平均（1.24±0.37）分，腹腔内组1～6分，平均（2.76± 0.47）分（P＜0.05）。术后随访12～96个月，平均42个月，两组均无复发病例。

4 讨论

腹壁切口疝是腹部手术后常见的并发症，发生率3%～20%，对于感染切口，切口疝的发生率高达23%[1]。一直以来，外科医生都在为寻找理想的疝修补方式而努力。在人工合成生物材料出现以前，疝修补主要通过单纯缝合修补来实现，其复发率高，文献[3-4]报道，术后10年复发率高达50%。目前多应用人工合成生物材料在无张力的状态下进行切口疝的修补，从而使术后复发率大大降低[5]。

腹壁切口疝补片修补方法有多种，肌前补片修补法（onlay法）和疝环缺损补片修补法（inlay法）现已较少使用，目前使用较多的是：肌后筋膜前或腹膜前补片修补法（sublay法）和腹腔内补片修补术（intraperitoneal法）。腹腔内补片修补术需要特殊的双面补片防止肠粘连，其入路也分为开放式及腹腔镜下手术。本研究结果表明，开放式腹膜前补片修补及腹腔内补片修补术均是安全有效的，两组围手术期死亡病例，无术后切口感染病例，平均随访42个月无复发病例。两组患者住院时间差异无统计学意义（P＞0.05），但两组手术时间、出血量、术后并发症、术后疼痛、住院费用等方面存在显著差异（P＜0.05）。尤其是手术时间，腹膜前组腹腔内组明显延长，主要原因是分离肌后筋膜前或腹膜前空间时用时较多，而且该方法固定补片的用时也相对较长。有时手术剥离致肠管损伤需要行肠切除吻合或修补术也需要增加较多时间，理论上腹膜前组手术时可以不进入腹腔，明显减少肠管损伤的可能性，但实际手术中进入腹腔对腹壁空间的分离、多余疝囊的切除等是有帮助的。腹膜前组出血量远远多于腹腔内组出血主要出现在分离腹膜前或肌后间隙的过程中。需要穿刺治疗的术区积液：腹膜前组7例，腹腔内组只有1例，尽管腹膜前组术后都放置了闭式负压引流管，但仍有少数患者会出现引流不畅和术区积液，这些病例经过1次或多次穿刺抽液后均治愈。而腹腔内组补片位于腹腔内，补片周围不会出现积液，本组中1例积液位于腹壁原疝囊所在位置的空腔中，经穿刺抽吸后治愈。腹膜前组住院费用明显大于腹腔内组，两组住院时间差别不大，造成住院费用差别较大的原因主要是两种手术所应用的补片不同，腹膜前组使用聚丙烯补片，腹腔内组使用聚丙烯与膨体聚四氟乙烯或硅胶的复合补片，后者的价格要远远大于前者。术后疼痛评分：术后第1天两组疼痛无明显差异，术后第7天及第14天腹膜前组疼痛明显轻于腹腔内组，考虑可能和两组补片的固定方法不同有关，腹腔内组补片有多个点是贯穿腹壁悬吊固定的，存在腹膜的卡压，所以疼痛可能较为明显，而且疼痛持续时间也较长。

总之，手术时间、出血量、切口积液发生率腹腔内修补组较少；住院时间两组无明显差异；腹腔内修补组术后疼痛程度及持续时间和住院费用均大于腹膜前修补组；两组均无围手术期死亡及切口感染等情况出现。术后随访平均42个月，两组均无复发病例。开放式腹腔内修补术与腹膜前修补术治疗腹壁切口疝的最终治疗效果相同，但在手术时间及出血量、术后疼痛、切口积液和住院费用方面存在差异，具体的应根据手术医生的经验习惯、患者的经济能力、切口疝的特定部位等因素来选择应用。

［1］Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias［J］.Surg Clin N Am，2005，85（1）：91-103.

［2］陈孝平.外科学（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，2005：190.

［3］Mudge M，Hughes LE.Incisional hernia：a 10 year prospective study of incidenceand attitudes［J］.Br J Surg，1985，72（1）：70-71.

［4］van der Linden FT，van Vroonhoven TJ.Long-term results after surgical correctionof incisional hernia［J］.Neth J Surg，1988，40（5）：127-129.

［5］Sauerland S，Schmedt CG，Lein S，et al.Primary incisional hernia repair with or without polypropylene mesh:a report on 384 patients with 5-year follow-up［J］.Langenbecks Arch Surg，2005，390（5）：408-412.

修回日期：2014-07-14

2014-05-28