肺泡灌洗术治疗重型颅脑损伤合并呼吸机相关性肺炎疗效观察

马年斌 潘似俊 万 珍 刘剑飞 尧忠祥 浙江省安吉县人民医院重症医学科 安吉 313300

肺泡灌洗术治疗重型颅脑损伤合并呼吸机相关性肺炎疗效观察

马年斌 潘似俊 万 珍 刘剑飞 尧忠祥 浙江省安吉县人民医院重症医学科 安吉 313300

肺泡灌洗术；重型颅脑损伤；呼吸机相关性肺炎

人工机械通气（mechanical ventilation，MV）是治疗重型颅脑损伤（severe brain injury，SBI）的重要手段。但MV所导致的呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是SBI患者常见死亡原因之一。我院重症医学科采用纤维支气管镜肺泡灌洗术（bron-choalveolar lavage，BAL）治疗SBI合并VAP患者35例，观察其临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

2012年1月—2013年6月本院重症医学科收治经脑部CT明确诊断脑损伤患者71例，男49例，女22例，平均年龄（41.26±7.36）岁；格拉斯哥昏迷量表评分（glasgow coma scale，GCS）3～8分，其中原发性脑干损伤3例，急性硬膜下血肿34例，急性硬膜外血肿18例，脑挫裂伤并发迟发性血肿10例，多发颅骨骨折并颅内多发血肿6例；63例采取开颅手术治疗，包括颅内血肿清除术、单（双）侧去骨瓣减压术等。71例患者均入住ICU 0～24h内行气管插管，并维持MV48h以上。所有患者均符合美国胸科学会和感染病学会VAP诊断标准[1]。按是否采用BAL治疗将患者分为对照组36例，男23例，女13例，平均年龄（40.88±6.15）岁；GCS（6.11±1.42）分；插管后VAP发生时间（4.39±1.52）天，行开颅手术33例（91.67%）。治疗组35例，男26例，女9例，平均年龄（42.35± 6.21）岁；GCS（6.72±1.19）分；插管后VAP发生时间（5.14±1.27）天，行开颅手术30例（85.71%）。两组性别、年龄、GCS和插管后VAP发生时间、治疗前炎症指标（见表1）以及开颅手术等基础情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准，所有治疗与监测均得到患者家属的知情同意。

2 治疗方法

BAL治疗指征：对明确SBI伴VAP诊断并有以下情况者行BAL治疗：①胸部X线片或胸部CT显示一侧或双侧肺新发炎性浸润性病变、肺叶不张或肺不膨胀；②痰黏稠不易吸出，氧合指数＜250mmHg；③有明确的误吸表现。对存在循环不稳定、严重心律失常、高颅内压者待处理原发病稳定后择期行BAL治疗。

两组在抗感染基础上，予常规吸痰翻身拍背、化痰、湿化等气道管理治疗。治疗组在常规治疗基础上进行BAL治疗。方法：患者术前禁食2h，监测心率、血压、经皮血氧饱和度（SpO2），调整呼吸机模式为控制通气，呼吸末正压（PEEP）为0cmH2O，吸入氧浓度（FiO2）为100%。必要时丙泊酚1～2mg/（kg·h）镇静，2%利多卡因100mg气道内麻醉。使用PENTAX FB-15BS支气管镜经气管插管接三通管由活瓣密闭端进入主气管，依据胸片或CT片引导插入感染肺段，从活检孔注入37℃生理盐水行支气管肺段灌洗，每次注入15～20mL，反复冲洗至视野内分泌物完全清除。总灌洗量根据患者的病情选择，通常不超过150mL，总的灌洗治疗时间＜20min，灌洗完毕尽量完全吸除分泌物和灌洗液，回收率大于总量的40%，送细菌培养+药敏。灌洗过程中如SpO2降至85%立即停止操作，退镜后待SpO2恢复至90%以上再重复灌洗。根据患者自身情况及病变程度，BAL治疗每周1～4次。

观察指标：①感染指标，包括WBC、CRP、PCT和临床肺部感染评分（CPIS）以及病原菌检出率；②预后指标，包括ICU住院时间、28天、3个月病死率。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。计量资料采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

两组治疗7天WBC、CRP、PCT和CPIS评分比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。病原菌检出治疗组8例（22.86%），对照组26例（72.22%），两组比较，差异有统计学意义（χ2=4.38，P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后炎症指标值比较（±s）

表1 两组治疗前后炎症指标值比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

组别对照组n/例36治疗组35治疗前治疗后治疗前治疗后WBC/（×109/L）15.76±3.51 7.92±1.73* 16.34±5.14 3.63±1.15* CRP/（mg/L）69.35±11.42 34.71±2.65* 78.62±9.13 7.82±1.93* PCT/（ng/mL）8.53±4.62 2.17±0.32* 9.41±3.12 0.64±0.19* CPIS/分7.45±0.63 5.32±0.71* 7.89±0.72 3.65±0.48*

两组预后指标比较：治疗组ICU住院时间平均（11.96±1.27）天，明显少于对照组的（19.18±2.45）天，差异有统计学意义（t=6.14，P＜0.05）。治疗组28天、3个月分别死亡3例（8.57%）、8例（22.86%），对照组分别为5例（13.89%）、13例（36.11%），两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

4 讨论

MV是治疗SBI的重要手段之一，但MV24～72h后常导致VAP的发生，其发生率可高达75%[1]。VAP发生原因通常与SBI患者伴昏迷、咳嗽吞咽反射减弱或消失导致排痰困难，以及颅内压增高导致呕吐误吸相关；颅脑损伤后全身炎症反应致肺内血管外含水量增多，通常3～4天达高峰，致使肺循环中微血栓形成导致肺局部炎症反应加重以及脱水剂治疗使痰液黏稠，而正压通气又易使分泌物积聚在远端小气道，导致痰栓阻塞小气道引起肺局限性不张[2]。VAP的发生导致肺功能损伤引起低氧血症，严重的低氧血症又加重脑缺氧引起继发性脑损伤，使SBI与VAP之间产生恶性循环[1]。

对于SBI患者合并VAP的诊断和管理，重点是及时和准确的诊断，以尽早有效地控制感染和改善肺功能。研究显示，BAL治疗有助于改善肺部炎症及肺功能，同时提高致病菌的检出率，有利于安全的降阶梯治疗以及减少细菌耐药性[3-4]。本组资料显示，经BAL治疗者与对照组比较炎症指标显著下降。提示BAL不仅能有效彻底地吸除患者呼吸道痰液，减轻患者炎症反应和改善肺功能，而且可通过提高病原菌的检出率，使抗生素的使用更加合理，提高临床抗感染效果，从而缩短患者ICU住院时间（P＜0.05），减轻患者的医疗负担。

关于BAL治疗SBI伴VAP对患者预后的影响，本组资料并未显示可降低患者28天和3个月的病死率。这与Jackson等[5]研究结果相似。Jackson等认为，BAL虽改善肺功能，但并不能对神经系统的损伤产生直接影响，而SBI的预后主要决定于其原发性的中枢神经损伤程度[5]。

BAL优势：①可镜下直视病灶，直达段及段以下支气管清除气道内的分泌物，改善氧合。②灌洗液可以稀释局部黏稠的分泌物，软化痰栓，对支气管黏膜刺激可以增强咳嗽反射利于痰液引流咳出。③纤支镜可以采集到病灶部位的分泌物，提高痰培养准确性（敏感性73%±18%，特异性82%±19%），使抗生素使用更有针对性，降低耐药菌的产生[1]。④纤支镜经延长管活瓣进入，不中断MV，避免了操作时严重缺氧对SBI的二次打击[6]。⑤BAL安全性较好，并发症发生率约0～3%，迄今尚未见由BAL直接引起死亡的报道[7]。

总之，BAL作为一种诊断治疗VAP的技术，迄今己在ICU广泛应用。虽然有不同观点，但随着研究技术和实验方法的不断进步，BAL必将在VAP的诊断治疗中发挥更大的作用[7]。我们认为对SBI伴VAP的患者，BAL治疗可减轻炎症反应，提高病原菌检出率，缩短患者住ICU时间，但对预后无影响。

［1］陈春林，康晓明，陈力行，等.重型颅脑损伤开颅术后早期气管切开对防治肺部感染的作用研究［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19（7）：1120-1121.

［2］Udekwu P，Kromhout-Schiro S，Vaslef S，et al.Glasgow coma scalescore，mortality，and functional outcome in headinjured patients［J］.J Trauma，2004，56（5）：1084-1089.

［3］Baughman RP.Protected-specimen brush technique in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia［J］.Chest，2000，117（4 Suppl 2）：203S-206S.

［4］Xia YK，Lu CL，Zhao JY，et al.A bronchofiberoscopy-associated outbreak of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in an intensive care unit in Beijing，China［J］.BMC Infectious Diseases，2012，12：335.

［5］Jackson SR，Ernst NE，Mueller EW，et al.Utility of bilateral lavage for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in critically ill surgical patients［J］.Am J Surg，2008，195（2）：159-163.

［6］樊天明.支气管肺泡灌洗联合机械通气对脑外伤并肺部感染患者的应用［J］.中国内镜杂志，2009，15（12）：1264-1266.

［7］Boyer A，Medrano J，Mzali F，et al.Direct testing of bronchoalveolar lavages from ventilator-associated pneumonia patients［J］.Diagn Microbiol Infect Dis，2012，73（2）：107-l10.

2014-01-02

修回日期：2014-04-09

马年斌，Tel：13868264431；E-mail：manianbin1979@sohu.com