骨盆调整手法配合常规推拿治疗腰椎间盘突出症疗效观察

郭汝宝 李增图 诸 波 翁 军 胡静国 浙江中医药大学附属第三医院推拿科 杭州310005

骨盆调整手法配合常规推拿治疗腰椎间盘突出症疗效观察

郭汝宝 李增图 诸 波 翁 军 胡静国 浙江中医药大学附属第三医院推拿科 杭州310005

腰椎间盘突出症；骨盆调整手法；推拿疗法

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，是导致成年劳动者坐骨神经痛最常见的原因。研究发现，腰椎间盘突出症患者大多伴有骶髂关节错位，腰椎间盘突出症同时并发腰骶关节、骶髂关节错位者可高达40%左右[1]。很大部分腰椎间盘突出症患者采用常规推拿手法治疗后临床疗效不显著，且常反复发作，久治不愈，最终发展成为慢性顽固性腰腿痛。笔者采用骨盆调整手法配合常规推拿治疗腰椎间盘突出症患者42例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年8月—2014年3月本院推拿科病房收治腰椎间盘突出症患者84例，按随机数字表法将其分为治疗组42例，男26例，女16例，年龄23～60岁，平均年龄（39.0±10.2）岁；平均病程（7.6±2.9）个月；其中腰4～5突出9例，腰5～骶1突出13例，腰4～5合并腰5～骶1突出20例。对照组42例，男25例，女17例，年龄21～57岁，平均年龄（40.9±10.6）岁；平均病程（7.4±3.1）个月。其中腰4～5突出6例，腰5～骶1突出11例，腰4～5合并腰5～骶1突出25例。全部病例均经CT或MRI明确诊断。两组性别、年龄、病程、腰椎间盘突出部位及程度等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 诊断标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[2]中“腰椎间盘突出症”诊断标准拟定：①有反复发作的慢性腰痛或扭伤史;②腰臀部或下肢放射痛，腹压增加时疼痛加重；③病灶局部椎旁有压痛，甚至向下肢放射，腰部活动受限；④下肢受累神经支配区感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌力减退甚至肌肉萎缩；直腿抬高试验或加强试验（+），跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱；⑤X线片示脊柱侧弯或腰椎生理前凸消失，相邻椎体边缘有骨赘形成；⑥CT或MRI检查可显示腰椎间盘突出的部位及程度。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准者；②年龄18～60岁，性别不限；③病变部位在腰4～5或腰5～骶1椎间盘者为主；④后外侧型腰椎间盘突出症为主要观察对象；⑤知情同意，志愿受试；⑥X线摄骨盆片检查，两侧髂嵴左右不等高，髋骨左右不等宽，闭孔左右不对称；CT诊断可见明显骶髂关节不对称。

2 治疗方法

治疗组采用常规手法配合骨盆手法治疗。常规手法：①松解手法：患者取俯卧位，先以一指禅推、按、揉气海俞、大肠俞、环跳、承扶、委中、承山、足三里及阿是穴；然后用滚法、弹拨法施于两侧腰背部骶棘肌及患侧下肢。②腰椎斜板法：患者侧卧，上位下肢屈髋曲膝而下位下肢自然伸直，医者面对患者而立，一手置于患者肩前部，而另一手屈肘以肘内侧置于患者臀髂部，两手相反方向转动腰部，当腰旋转到最大位而病变节段处于扳动的支点时，适时作一突发有控制的扳动。骨盆手法：患者侧卧，下侧下肢伸直略屈髋，上侧下肢屈膝屈髋。操作者以一手按患者肩部前推，另一手掌根豌豆骨按于髂后上棘后扳。两手协调用力将脊柱扭转至弹性限制位后，按肩部之手稳住躯干上部不动，按髂后下棘之手作一突发的扳动，用力方向指向患肢股骨纵轴，即可复位。本法适用于骶髂关节向后半脱位（髂后上棘下移，后凸）的整复。若整复骶髂关节向前半脱位（髂后上棘上移，低陷），则患者患肢应伸膝屈髋，扳压部位改为坐骨结节处，用力方向指向患者下颌与下侧肩关节连线的中点。在扳动过程中，操作者可以用自己的大腿移动患者屈髋之大腿，以紧张腘绳肌，增加复位动力。若髂骨内外旋转错位，患者仰卧位，一侧下肢屈膝屈髋，另一侧下肢伸直。操作者立于曲肢侧，以一手按于患者之膝部，另一手托住小腿下端，然后顺时针方向与逆时针方向环转摇动，顺时针方向为内摇，逆时针方向为外摇。髂骨内旋用内摇法，外旋用外摇法。对照组只采用常规手法治疗。操作方法同治疗组。两组均每天治疗1次，10次为1个疗程,连续治疗2个疗程。疗程结束后评定疗效。

观察指标：VAS疼痛视觉评分0级为无痛，1～4级为轻微疼痛；5～6级为中度疼痛；7～9级为严重疼痛；10级为剧烈疼痛。日本骨科学会（JOA）下腰痛评估表[3]包括主观症状（腰痛、腿痛或麻、步行能力）、体征（直腿抬高、感觉障碍、运动障碍）、日常生活活动受限、膀胱功能共4个方面8项评价内容，满分29分。评分25～29分为优；16～24分为良；10～15分为中；＜10分为差。

统计学方法：应用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料以（±s） 描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，分类变量资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》[2]评定，痊愈：腰腿痛症状完全消失，直腿抬高达到70度以上，能恢复正常生活和工作；好转：腰腿痛症状减轻，腰部活动有所好转；无效：腰腿痛症状无改善或好转，影响正常生活和工作。

3.2 两组疗效比较 两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治愈率比较，差异有统计意义（χ2=3.86，P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较（±s） 例

表1 两组疗效比较（±s） 例

组别治疗组对照组n/例42 42痊愈26 16好转15 23无效13总有效率/% 97.60 92.90治愈率/% 61.90 38.10

3.3 两组VAS评分比较 两组治疗后，VAS评分均较治疗前明显降低（P＜0.01）；治疗组疼痛程度明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2 两组VAS评分比较（±s） 分

表2 两组VAS评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01

组别治疗组对照组n/例42 42治疗前7.60±1.15 7.40±0.91治疗后2.14±0.75*△3.17±0.96*

3.4 两组JOA评分比较 两组治疗后腰椎功能明显改善（P＜0.01）；治疗组JOA评分明显高于对照组（P＜0.01）。见表3。

表3 两组JOA评分比较（±s） 分

表3 两组JOA评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01

组别治疗组对照组n/例42 42治疗前6.10±1.03 6.29±1.09治疗后24.54±1.84*△22.90±2.58*

4 讨论

腰椎间盘突出是引起下腰痛和坐骨神经痛的最主要原因之一。推拿手法为腰椎间盘突出症保守治疗的主要方法之一，它主要通过改变突出髓核与神经根的位置，减轻或解除压迫，松解神经根粘连，促进炎症、水肿吸收来达到治疗目的。

骨盆调整手法是“脊柱短杠杆微调手法”范畴中的一种，而“脊柱短杠杆微调手法”是沈国权教授在上世纪90年代创立的。骨盆调整手法主要是通过手法调整腰—盆—髋复合体、可牵伸韧带及肌肉，改善腰—骨盆的运动节律，恢复躯干腰臀部肌肉运动的协调性，以提高其临床疗效。本组资料显示，两组治疗前后腰椎间盘突出症患者均有好转，但治疗组治愈率高于对照组（P＜0.05），而配合骨盆调整手法的治疗可明显改善患者的疼痛及腰椎功能（P＜0.01）。

脊柱与骨盆在结构上是一个复合体，而骨盆是躯干生物力学平衡基础中的基础，上联接脊椎，下通过骶髂关节承载脊椎和人体大部分的重量，起着承上启下的作用。骨盆为脊柱的根基所在，骨盆不平则立于其上的脊柱随之向一侧倾斜，对侧的椎间盘纤维环张力增加；加之行走时左右摇摆的反复牵张刺激，极易引起椎间盘破裂而发生腰椎间盘突出[4]。

腰椎间盘和骶髂关节在生理上相互联系，协调运动以维系骨盆和脊柱的平衡与稳定。Henry Pollard等[5]认为，骶髂关节和下腰椎在结构和功能上相互影响，调整骶骨的位置可对整个结构产生影响，使得关节组织应力重新分布，恢复脊柱整体力学平衡。通过对腰椎融合术后的腰骶椎采用有限元分析发现，腰4～骶1椎体融合后，骶髂关节的关节面应力明显增加，这都说明腰椎与骶髂关节之间具有相互关联性[6]。通过对骶髂关节错位的手法复位治疗，可纠正骶髂关节错位所引起的姿势和步态障碍，恢复骨盆正常结构及稳定性，从而恢复脊椎序列和生理曲度[7]。我们前期的研究也发现[8-9]，腰椎间盘突出症也常合并有骶髂关节紊乱，腰椎间盘突出症和骶髂关节紊乱在病理上相互影响且有因果关系，骶骨倾斜错位与腰5～骶1椎间盘突出相关联，髂骨倾斜错位与腰4～5椎间盘突出相关联。因此，临床上在治疗腰5～骶1椎间盘突出时要配合调整骶骨错位，治疗腰4～5椎间盘突出时要配合调整髂骨错位，从单节段、局部最优的脊柱调整观念转化为多节段、整体最优的脊柱调整观念。

总之，骨盆调整手法配合常规推拿手法对腰椎间盘突出症具有较好的治疗作用，尤其是在改善疼痛与腰椎功能方面效应更高，值得临床推广应用。

［1］龙层花，钟士元.骨盆旋移综合症［J］.颈腰痛杂志，2004，25（3）：198-202.

［2］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：201-202.

［3］刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［S］.北京：北京科学技术出版社，2005：339-340.

［4］王朝辉，齐伟.调整骶髂关节手法治疗腰椎间盘突出伴骶髂关节错位的疗效［J］.中国老年学杂志，2011，31（24）：4938-4939.

［5］Henry Pollard B，Graham Ward B.The effect of sacroiliac manipulation on hip flexion range of motion［J］.ACO，1997，6（3）：80-84.

［6］Ivanov AA，Kiapour A，Ebraheim NA，et al.Lumbar fusion leads to increases in angular motion and stress acrosssacroiliac joint：a finite element study［J］.Spine，2009，34（5）：162-169.

［7］栾龙，闻英奎.骶髂关节错位的手法治疗［J］.中国骨伤，2009，22（4）：311-313.

［8］师宁宁，沈国权，何水勇，等.腰5骶1椎间盘突出症与骶髂关节紊乱之间的相关性流行病学调查［J］.中国中医骨伤科杂志，2012，20（11）：37-39.

［9］师宁宁，沈国权，何水勇.骶髂关节紊乱与L4-5椎间盘突出的关系研究［J］.中医正骨，2013，25（1）：23-25.

2014-07-08

修回日期：2014-08-04

浙江省中医药科技计划项目（No.2013ZQ018）；国家临床重点专科建设项目（No.ZK1101TN008）

郭汝宝，Tel：15268505728；E-mail：guorubao129@sina.com