应用COX比例风险模型对周围型非小细胞肺癌术后切缘癌影响因素的分析

杨 俊 徐旭东 杭州市红十字会医院胸外科 杭州 310003

应用COX比例风险模型对周围型非小细胞肺癌术后切缘癌影响因素的分析

杨 俊 徐旭东 杭州市红十字会医院胸外科 杭州 310003

非小细胞肺癌；周围型；切缘癌；危险因素；COX比例风险模型

流行病学资料显示，肺癌的发病率一直保持高位状态，其中周围型非小细胞肺癌（peripheral non small cell lung cancer，PNSCLC）发病率呈现逐步增加趋势[1]。既往临床对于PNSCLC患者大多予以外科手术治疗，近年来随着手术技术水平的提高，PNSCLC的手术指征进一步扩大，相当部分的PNSCLC均接受手术治疗[2]。早期肺癌切除术的基本原则是在完全切除癌肿病灶的前提下，尽量保留具有呼吸功能的正常肺组织[3]。目前面临的常见问题是术后切缘部位癌残留的发生率较高[1]。笔者收集本院68例PNSCLC患者的随访资料，通过计算机COX比例风险模型对影响PNSCLC患者术后切缘癌残留发生率的主要因素进行了统计分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月—2013年5月期间在我院就诊的接受肺癌切除术的PNSCLC患者68例，按术后是否存在切缘癌残留分为残留组38例，男27例，女11例，年龄44～63岁，平均（50.6±7.1）岁；无残留组30例，男23例，女7例，年龄47～66岁，平均（52.3±7.8）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 入选、排除标准 入选标准：①符合按照世界卫生组织1999年的病理分类标准；②签订知情同意书；③临床资料齐全，能定期进行随访。排除标准：①未进行手术治疗而接受化疗治疗的PNSCLC患者；②术后并发脓胸及气管胸膜瘘等并发症者；③临床资料不全或不能定期进行随访者。

1.3 研究方法 选择对术后切缘癌残留可能产生影响的8个特征性因素，分别为性别、年龄、吸烟史、手术术式、病理组织类型、病理分期、分化程度、术后治疗。应用SPSS17.0统计软件，将8个影响因子有关资料进行编码，将全部资料输入计算机，以术后出院至末次随访所获得的截尾时间为准。比较两组8个因素的差异。

1.4 统计学方法 计量单位采用独立样本t检验和单因素分析，计数资料采用χ2检验，提取有显著意义的因素应用COX比例风险模型多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 随访率 全组68例，随访时间均超过1年。术后1年随访率为92.65%（63/68），失访病例按1年内死亡计算。1年生存率为89.71%（61/68）。

2.2 各影响因子编码 对术后切缘癌残留可能产生影响的8个特征性因素进行编码，将全部资料输入计算机，见表1。

表1 影响PNSCLC患者术后切缘癌残留的因子

2.3 影响术后切缘癌残留发生的单因素分析 两组性别比、年龄、吸烟史、手术术式以及术后治疗措施比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而两组病理组织类型、病理分期及分化程度比较，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

2.4 影响术后切缘癌残留发生的COX模型多因素分析 应用COX模型多因素分析显示，PNSCLC患者的病理组织类型及分化程度是术后切缘癌残留发生的危险因素（P＜0.05），而性别、年龄、吸烟史、手术术式、病理分期及术后治疗不是术后切缘癌残留发生的危险因素（P＞0.05），见表3。

3 讨论

既往早中期PASCLC治疗方法是以外科手术为主，而晚期的PASCLC患者治疗措施是放化疗等综合措施[1]。近年来随着手术指证和范围的不断扩大，部分局部晚期的PASCLC治疗方法也开始采用以外科手术治疗为主，术后再辅以放化疗[4]。但是不论手术指证和范围变化，PASCLC患者手术原则依旧是完整地切除癌肿组织，最大限度地保留正常肺组织[3-5]。在胸外科临床实践中发现，肺癌术后切缘癌残留对PASCLC患者预后及生存率具有较大影响，据国内外文献报道，发生术后切缘癌残留的PASCLC患者预后都不佳，且发生率也较高，统计显示在2.4%～32%左右[6]。因此，充分了解与PASCLC患者术后切缘癌残留有相关性的危险因素，临床早期识别、及早干预，能有效降低术后切缘癌残留的发生，改善患者的预后。目前已报道的与术后切缘癌残留有相关性的危险因素有很多，包括性别、年龄、吸烟史、手术术式、病理组织类型、病理分期、分化程度、术后治疗等，这些影响因素与术后切缘癌残留发生率的具体关系尚未研究充分，有的甚至存在矛盾的结论[7-8]。

表3 影响术后切缘癌残留发生因子的COX模型多因素分析

本研究显示，影响术后切缘癌残留发生的单因素有：病理组织类型、病理分期以及分化程度等，而性别比、年龄、吸烟史、手术术式以及术后治疗措施对术后切缘癌残留发生无明显影响。这与既往国内外学者研究结果一致。COX模型多因素分析证实PNSCLC病理组织类型及分化程度是PNSCLC患者术后切缘癌残留发生的危险因素。

对病理组织类型与术后切缘癌残留发生的关系认识，目前研究公认鳞癌的预后明显好于腺癌[9]。本研究也显示，PNSCLC患者术后切缘癌残留发生率较高。推测这与各种组织类型肺癌细胞的生物学特征有关，而腺癌的倍增时间较短及侵袭性较强，会导致其术后切缘癌残留发生率也显著增加[10]。另一个影响术后切缘癌残留发生的主要因素是肿瘤的TNM分期。本研究显示I期发生率最低，Ⅱ期次之，Ⅲ期最高，三者之间均存在显著差异（P＜0.05），这与大多数的临床研究相符，可能与TNM分期越差肺癌细胞侵袭性越强有关[11]。

采用COX比例风险模型进行多因素分析，可以有效处理结尾数据和控制混杂因素，并且能定量分析所要观察因素的作用强度和方向。这是单因素分析以及其他多因素分析方法难以解决的，因而其结论更符合实际客观情况，为判断预后以及干预术后切缘癌残留发生提供了可靠的循证依据。本研究中值得注意的是分化程度以及术后治疗措施对术后切缘癌残留发生无明显影响，这与已有报道不一致，提示仍需要收集大样本数据进行进一步观察和分析。

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修回日期：2014-10-23

2014-10-09