儿童奥卡西平致Stevens-Johnson 综合征1 例报告

梁艳龙，郝小生，王江涛，梁 东

奥卡西平系一种治疗部分发作常用的新型抗癫痫药物(AED)，为卡马西平的10-酮基衍生物，但与卡马西平相比，其引起皮肤不良反应较少见。国内儿童奥卡西平致Stevens-Johnson综合征(SJS)的报道极少。现将我科收治的1 例分析报道如下。

1 临床资料

患儿，女，3 岁，因发热4 d，皮疹1 d 入院。入院前1.5 个月曾因“发热5 d，抽搐、意识不清6 h”于我科诊断为“病毒性脑炎”，系统治疗1 个月后好转出院，院外口服奥卡西平(25 mg/kg/d)、左乙拉西坦(20 mg/kg/d)、托吡酯(10 mg/kg/d)控制抽搐，抽搐未再发作。入院前4 d 无明显诱因出现发热，体温最高39.1 ℃，口服布洛芬、对乙酰氨基酚，热不易退，每日发热3～4次，无咳嗽，无腹泻，家长自行给予阿奇霉素口服，病情未见好转。入院当日患儿颜面部出现皮疹，家长为求进一步治疗遂来我科。入科查体:体温38.3 ℃，一般状态尚可，颜面部、双手大小鱼际散在小米粒大小红色斑丘疹，部分融合，伴有痒感，咽略充血，心肺腹及神经系统查体未见异常。入院后约6 h 患儿颜面部皮疹逐渐增多，躯干部及双侧腹股沟处亦出现多处皮疹，部分融合，口唇及拇指内侧可见数个灰白色疱疹，触之较硬，未破溃;后部分皮疹逐渐融合成疱。夜间体温波动于38.3 ℃～40.4 ℃。入院第2 日晨起，体温降至37.2 ℃，大部分皮疹由鲜红色、猩红色转为暗红色，以颊部、前胸壁为著。查体:一般状态尚可，呼吸平稳，颜面部肿胀，双侧睑结膜充血，可见黄白色分泌物，口唇皲裂，口腔见多个疱疹破溃、分泌物较多，颜面、躯干、四肢、手足底均可见融合成片的暗红色皮疹，指趾末端及双手大小鱼际处见多个疱疹，面积最大约1.0 cm×0.8 cm，无破溃，双侧颈部可触及数枚肿大淋巴结，最大约1.0 cm×1.0 cm，质地中等，活动度可。提检血常规:白细胞6.07×109/L，中性粒细胞百分比79%，淋巴细胞百分比15%，单核细胞百分比6%，超敏C反应蛋白26.70 mg/L，血沉52 mm/1 h，肝功、心肌酶:肌酸激酶58 U/L，肌酸激酶同工酶31 U/L，门冬氨酸氨基转移酶312 U/L，丙氨酸氨基转移酶289 U/L;血离子、血糖、凝血常规、血细胞形态、IgE、抗核抗体系列正常;肺炎支原体/衣原体抗体、EB 病毒抗体均阴性。临床诊断为病毒性脑炎恢复期、上呼吸道感染、抗癫痫药物高敏反应综合征、Stevens-Johnson 综合征。治疗上停用抗癫痫药物，甲基强的松龙(每日20 mg/kg，分2 次，共1 w;减为每日10 mg/kg，分2 次，共1 w;再改为口服强的松，每日1 mg/kg，1 m 减停)、丙种球蛋白(1.5 g/kg，分2 d 静点)，以及抗过敏、保肝、保护胃粘膜、口腔护理、营养支持等。入院3 d 起，患儿未再发热，4 d 起出现抽搐，先后加用托吡酯(10 mg/kg/d)、左乙拉西坦(10 mg/kg/d)，未再抽搐，皮疹未增多。入院10 d 后患儿面部及躯干皮疹已结痂脱落，手指及双脚趾可见红色肉芽组织，进食正常。随访3 个月未再出现皮疹。

2 讨论

Stevens-Johnson 综合征(stevens-johnson syndrome，SJS)是一种严重的过敏反应综合征，与中毒性表皮坏死溶解症(toxic epidermal necrolysis，TEN)被认为是多形性红斑疾病谱的不同表现形式，临床上主要根据皮损形态及表皮剥脱程度来区分，＜10%为SJS;10%～30%之间的为SJS 与TEN 共存;＞30%为TEN。SJS 发病率约为1.2～7 例/每百万人，约20%发生于儿童，男性多于女性，死亡率约为1%～5%［1］。目前发病机制尚不清楚，可能是一种T 细胞介导的免疫调节性疾病，受遗传因素影响，基因多态性存在种族差异，中国汉族人群易感基因为HLA-B*1502［2］。病因可能与药物、感染等有关，65%～75%的SJS 由药物所致，常见的药物有β-内酰胺和磺胺类抗生素、抗癫痫药物、非甾体类抗炎药等，常发生于用药后7～21 d［3］。SJS 的主要诊断标准为:高热、皮肤红斑(麻疹样或非典型靶样)、≥2 处粘膜损害(包括眼部);有典型的病史(用药史、感染)。

抗癫痫药物引起的SJS 又被称为抗癫痫药物高敏反应综合征，以芳香族类药物报道最多，如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平和拉莫三嗪等，其中卡马西平是引起SJS 的主要药物占19%～35%［4］。而奥卡西平是新一代芳香族抗癫痫药物，系卡马西平的10-酮基衍生物，常见的不良反应是恶心、呕吐、头痛、头晕、嗜睡、皮疹、乏力等，但可在短期内逐渐消失。由于其耐受性好、不良反应及药物间相互作用少，已作为卡马西平的有效替代品，两者的交叉过敏反应率约25%～30%。在中国台湾地区有奥卡西平诱发SJS 的报道［5］，但在中国大陆仅何学莲等［6］报道1 例。

本例患儿临床特点如下:(1)病前口服奥卡西平2 w，有上呼吸道感染史，曾口服阿奇霉素，可升高该药血药浓度，且患儿在脑炎后半年内对抗癫痫药物敏感性高;(2)有高热，皮疹(＜10%)，双侧睑结膜充血，可见黄白色分泌物，颈部淋巴结肿大，肝功ALT、AST 升高;(3)SJS 治疗关键在于早诊断，及时停用致敏药物，同时给予抗过敏、皮肤、粘膜护理、保护脏器、支持对症等，目前主张糖皮质激素和丙种球蛋白联合应用。本例两药联合治疗有效;(4)除外自身免疫性疾病、败血症等发疹性疾病;(5)因家长未同意，本例未行HLA-B*1502 基因检测。

Finkelstein 等［1］发现约半数的SJS 患儿遗留皮肤或眼睛的后遗症，如睑球粘连、角膜溃疡、失明、生殖器疤痕等，严重者可影响正常生活、学习，约18%可出现复发，因此，提高对SJS 的认识，争取早诊断，早治疗，减少后遗症的出现，如在使用芳香族抗癫痫药物前筛查HLA-B*1502，可减少该病的发生率。

［1］Finkelstein Y，Soon GS，Acuna P，et al.Recurrence and outcomes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children［J］.Pediatrics，2011，128(4):723－728.

［2］Chen P，Lin JJ，Lu CS，et al.Carbamazepine-induced toxic effects and HLA-B*1502 screening in Taiwan［J］.N Engl J Med，2011，364(12):1126－1133.

［3］Kaur-Knudsen DI，Zachariae C，Thomsen SF.Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis［J］.Danish，2013，175(50):3096－3099.

［4］Yang CY，Dao RL，Lee TJ，et al.Severe cutaneous adverse reactions to antiepileptic drugs in Asians［J］.Neurology，2011，77(23):2025－2033.

［5］Wu XT，Hu FY，An DM，et al.Association between carbamazepine-induced cutaneous adverse drug reactions and the HLA-B*1502 allele among patients in central China［J］.Epilepsy Behav，2010，19(3):405－408.

［6］何学莲，王芳琳，吴革菲，等.奥卡西平诱发的Stevens-Johnson 综合征的临床特点及基因表达［J］.实用儿科临床杂志，2011，26(5):360－362.