28 例运动神经元病的临床分析

陈雪侠，马涤辉

运动神经元病(MND)是以上、下运动神经元改变为突出表现的慢性进行性神经系统变性疾病。本病起病隐匿，病程呈缓慢进展，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征，通常感觉系统不受累［1］，最终导致吞咽困难和呼吸肌无力而死亡。发病率约为2/10 万～3/10 万，80%～90%的患者于病后3～5 y 死亡［2～4］，亦有少数病程较长者。本文收集了吉林大学白求恩第一医院神经内科近10 y 诊治的28 例MND 患者，对其临床资料进行分析，为临床实践提供一些有价值的参考信息。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以吉林大学白求恩第一医院神经内科住院的28 例患者为病研究对象，MND 的诊断标准:隐袭起病，慢性进行性病程;以肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元同时受累为主要表现;无感觉障碍，有典型神经源性改变肌电图等。其中ALS 参照中华医学会神经病学分会提出了中国ALS 诊断标准［5］。其中，男16 例，女12 例;发病年龄在23～77 岁之间，平均年龄(47.71±11.09)岁;4 例为重体力劳动者，1 例锁骨骨折。

1.2 资料收集方法 记录患者的发病年龄、性别、发病危险因素、病史、临床表现和辅助检查，并对其分析总结。辅助检查项目有神经电生理，相关影像学检查，如头部检查、颈椎MRI 检查、脑脊液检查、免疫功能检查、肿瘤系列、甲功抗体、肌酶等。

1.3 统计方法 所有数据应用SPSS19.0 软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，分类资料采用构成比表示，两组误诊率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 首发症状及演变过程 患者中以上肢症状(包括肌无力和肌肉萎缩)先出现者9 例(32.14%)，其中单侧起病6 例(66.67%)，双侧起病3 例(33.33%)，4 例随后逐渐出现下肢受累，4 例逐渐出现延髓肌受累症状(声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、舌肌萎缩);以下肢症状先起病8 例(28.58%)，其中单侧起病5 例(62.50%)，双侧起病3 例(37.50%)，7 例逐渐出现上肢受累，4 例随后出现延髓肌受累症状;上下肢同时出现症状者9 例(32.14%)，5 例随后逐渐累及延髓肌(55.56%);直接以延髓症状起病者2 例(7.14%)。

2.2 神经系统症状及体征 患者中出现肢体无力者28例(100.00%)，肌肉萎缩者25 例(89.29%)，有锥体束体征(腱反射亢进和/或病理征阳性)者12 例(42.86%)，肌束颤动者23 例(82.14%)，延髓麻痹症状者，如强哭强笑、构音障碍、吞咽困难、咀嚼无力15 例(53.57%)，呼吸困难者6 例(21.43%)，1 例呼吸衰竭而死亡，1 例气管切开呼吸机辅助通气中。有主观感觉症状疼痛麻木者2 例(7.14%)。未见感觉神经异常。膀胱直肠功能障碍者1 例，为老年男患排尿困难。

2.3 临床分型 根据患者最后一次就诊情况分型，肌萎缩侧索硬化(ALS)17 例(60.71%);进行性脊肌萎缩(PSMA)8 例(28.58%);进行性延髓麻痹(PBP)1 例(3.57%);原发性侧索硬化(PLS)2 例(7.14%)。

2.4 辅助检查

2.4.1 肌电图检查 均提示神经源性损害，1 例感觉神经出现波幅降低。

2.4.2 颈椎MRI 检查 25 例患者中，20 例(71.43%)有不同程度间盘膨出或脱出，2 例椎管狭窄，但均未见脊髓受压，1 例间盘脱出并且脊髓受压变性，2 例正常。

2.4.3 头部MRI 检查 8 例患者中，5 例出现不同程度缺血性改变，2 例出现双侧锥体束走行区异常信号，1 例右侧额叶可见小点状长T2信号。

2.4.4 肌肉活检 17 例患者均有肌肉萎缩表现，提示运动神经元病。

2.4.5 脑脊液检查 4 例患者中，3 例蛋白轻度升高，余正常;3 例免疫球蛋白轻度升高，余正常。

2.4.6 肌酸激酶检查 11 例患者中，5 例轻度升高，余正常。

2.4.7 甲功检查 2 例查甲功，结果正常。

3 讨论

MND 临床表现为上、下运动神经元损害的不同组合，特征表现为肌无力和萎缩、延髓麻痹及锥体束征，生存期为3～5 y。本文28 例患者均为确诊病例，肌萎缩侧索硬化最多见，共占60.71%;进行性脊肌萎缩8 例，占28.58%;进行性延髓麻痹1 例，占3.57%;原发性侧索硬化2 例，占7.14%。

3.1 MND 患者的临床特征

3.1.1 通常起病隐匿，缓慢进展，中老年患者多发，男性多于女性 本文隐匿起病者25 例(89.29%)，均缓慢进展。申敬顺等［6］报道的MND 平均发病年龄55 岁，发病年龄高峰为65 岁，男∶女=2.5∶1。本文50 岁以上发病患者共10 例，占35.71%，平均发病年龄(47.71±11.09)岁，男∶女=1.33∶1，与文献报道不一致，可能与样本量小有关。

3.1.2 外伤史、过度体力劳动都可能是发病的危险因素 本文有4 例重体力劳动者和1 例锁骨骨折患者，可能与发病有关。

3.1.3 首发症状及演变过程 肌萎缩侧索硬化和进行性脊肌萎缩一般首发于上肢，少数病例首发于下肢。本文28例患者以上肢症状先出现者占32.14%;以下肢症状出现者占28.58%;上下肢同时出现症状者占32.14%，这可能与样本量小和其中有2 例以下肢起病为特点的原发性侧索硬化占了一定的比例有关。延髓麻痹通常出现在晚期，多在3～5 y内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡。本文共有13 例随后出现延髓肌受累症状。其中1 例起病6 个月后死于呼吸衰竭，1 例在起病后8 个月出现呼吸困难气管插管中。在早期出现延髓麻痹者，预后最差，多在1～2 y 内因呼吸肌麻痹或肺部感染而死亡［7］。本文有2 例以延髓麻痹症状起病，分别发病为1 个月、3 个月，就诊时未出现呼吸困难。作者认为，无论是以上肢或下肢起病或上下肢同时起病的患者都可能出现延髓麻痹，只是病情进展至呼吸肌麻痹的时间不同。

3.1.4 上、下运动神经元同时受累为主要临床表现其中肌无力(100.00%)，肌肉萎缩(89.29%)，锥体束征(42.86%)，肌束颤动(82.14%)。Imanm and Gunniyi 等［8］统计的MND 首发症状以肌无力最常见，与本文观察相符。

3.2 MND 患者的辅助检查特征

3.2.1 肌电图检查特征 在28 例行肌电图检查的患者中全部提示神经源性损害。EMG 异常是早期诊断MND最主要的依据，特别是临床没有症状和体征的肌肉，如果发现失神经电位可以提供一个部位损害的依据，则有助于早期诊断［9］。本文中有2 例患者出现肢体主观感觉异常，查体无深浅感觉异常，感觉神经传导检查未见异常。

3.2.2 颈椎MRI 检查特征 25 例做颈椎MRI，其中20例(71.43%)有不同程度间盘膨出或脱出，2 例椎管狭窄，但均未见脊髓受压，1 例间盘脱出并且脊髓受压变性，2 例正常。有2 例早期误诊为颈椎病。胸锁乳突肌的肌电图检查在ALS 的鉴别诊断中一直备受重视，可反映延髓的病变，这是与颈椎病鉴别的重要之处［9］。

3.2.3 头部MRI 检查特征 8 例行头部MRI 检查，5例出现不同程度缺血性改变，2 例出现与MND 相符的双侧锥体束走行区异常信号，1 例右侧额叶可见小点状长T2信号。有2 例早期误诊为脑梗死。对早期出现延髓麻痹的MND 患者，头部MRI 如有改变，不应轻易诊断为脑血管病，应密切观察患者的病情变化和及早完善肌电图等检查，以防MND 患者早期漏诊及误诊。

早期细致的体检和规范的神经电生理检查非常必要。本文误诊率为14.29%。Markus Kraemer 等［10］回顾分析了100 例ALS 患者中，误诊率为44%，远高于本文结果(χ2=6.33，P＜0.01)，考虑可能与本文样本量小、患者就诊时间距发病时间较国外长和没有详细记载和追问患者病史有关。

综上所述，MND 为中老年慢性进行性疾病，发病多见于45 岁以上，男性多于女性，平均年龄(47.71±11.09)岁;以肌萎缩侧索硬化多见，以肌肉无力和或肌肉萎缩及锥体束损害为最常见的临床表现;以上肢起病和上下肢同时起病较多见，其次为以下肢起病、以延髓麻痹起病者最少;以上肢和或下肢同时起病患者都易出现延髓麻痹;早期易误诊为颈椎病、脊髓疾病及脑血管病，肌电图检查对该病的诊断意义重大，应结合临床发展过程及辅助检查做出诊断。

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