反复抽搐为首发症状的MELAS 综合征1 例报告

王宗立，张 宏，朱丽娜

线粒体细胞病是20 世纪80 年代提出的细胞分子疾病，是线粒体DNA 缺陷所造成的能量代谢障碍遗传性疾病［1］。临床常见的有:(1)线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中样发作综合征(MELAS);(2)克恩-塞尔(Kearns-Sayre)综合征(KSS);(3)阵挛性癫痫伴破碎红纤维综合征(MERRF);(4)亚急性坏死性脑脊髓病(Leigh 病)等类型。本文报道1 例属MELAS 综合征类型，以反复抽搐为首发症状，发病年龄较早，身材矮小，智能发育迟滞的病史。

1 临床资料

患者，女性，14 岁，以“反复抽搐3 y，加重1 d”为主诉于2013 年9 月7 日入院。患者3 y 前无明显诱因反复出现肢体抽动，伴意识不清，每次持续约1 min，发作频率不等，数月1次至每日数次，无舌咬伤及尿失禁，曾于外院诊断为“脑膜脑炎”、“癫痫”，坚持口服得理多1 y 余，近2～3 个月未有发作，近日疲劳后今日频繁抽搐，伴有头痛及呕吐，于我院急诊诊断为“症状性癫痫”，给予鲁米那0.2 肌注，奥德金静点，病程中患者自诉间断性头痛，乏力，饮食差，二便无失禁。既往史:发现糖尿病2 y，注射胰岛素。个人史:足月，侧切分娩，身材矮小，140 cm，40 Kg，学习成绩差。家族史:其母亲患有“糖尿病”，37 岁患“脑梗死”。入院体检:体温36.2 ℃，血压105/70 mmHg，意识模糊，能简单回答问题，双瞳等大正圆，D=3.0 mm，对光反射灵敏，眼底无视乳头水肿，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射亢进，未查及疼温觉障碍，双侧Babinski 征未引出。实验室检查:血糖9.6 mmL/L，血气分析:动脉血氧饱和度96.8%，酸碱度7.348(7.35～7.45)，血液剩余碱-5.9(-3～ 3)，二氧化碳总量19.9(24.0～28.0)，标准碳酸氢盐19.7(22.0～26.0)，实际碳酸氢盐18.8(22.0～26.0)阴离子间隙21.7(8.0～16.0)，乳酸6.2(0.70～2.10 mmol/L)。辅助检查:肌电图示:所检神经呈肌源性改变;头部核磁FLAIR 检查示:额、顶、颞及枕叶多发异常信号影，符合Hirano 等［2］提出下列诊断MELAS 综合征的标准:(1)28 岁之前出现的卒中样发作;(2)具有以癫痫或痴呆为特征的脑病表现或两种临床特征均存在;(3)存在高乳酸血症或破碎红纤维，两者有其一或均存在。并且建议在存在以下3种征象的两种或以上时诊断更为确切:(1)早期发育正常;(2)反复头痛发作;(3)反复出现呕吐。目前该诊断标准已经被广泛采纳。给予ATP、辅酶辅酶Q10(能气朗)、维生素E、B族维生素及抗癫痫和改善微循环等治疗，并嘱患者高蛋白、高碳水化合物及低脂饮食。住院3 w，病情明显好转，神志清晰，言语流利，精神食欲可，可以自行行走，出院。

2 讨论

MELAS 的卒中样发作推测与一过性氧化磷酸化障碍有关的非真性血管病变，血管内皮细胞和平滑肌细胞线粒体功能障碍导致血管舒张功能障碍，引起线粒体缺血性脑血管病，此过程为可逆性，这可以解释患者影像学上的病灶反复出现和消失的现象。MELAS 患者影像学的特征性表现为:(1)皮质及皮质下异常信号，但病灶无明显增强;(2)各脑叶均可受损，病灶分布不符合动脉供血分布区。脑回肿胀以致多个脑同融合，相邻脑沟明显变浅;(3)灌注成像(perfusion weighted imaging，PWI)提示局部脑血流量及血容量相对减低，灌注成像的表现依发病的时间而不同［3，4］。本组患者影像学检查提示病损以大脑皮质受损为主，脑同肿胀脑沟变浅，病灶无明显增强，深部白质不受累，病变大小、部位呈游走性，各脑叶均可受损，病灶随着病情的变化而变化，且不符合血管分布，新的病灶多累及未发病的部位。病损不累及海马、颞叶内侧面、岛叶、额叶眶面。临床症状可以反复发作，发作后随着临床症状的恢复，影像学上的病灶可以完全恢复，但可遗留不同程度的脑萎缩［5］。

文献报道本病发病年龄范围为3～40 岁，5～15 岁间起病最为常见，卒中样发作是本病的首要表现，可由运动或感染多诱发，发作最初可表现为持续数天的头痛和呕吐，以后出现偏瘫、视觉障碍、失语、癫痫、精神行为异常甚至意识模糊等，可持续数天或数周消失，也可遗留永久体征［6］。MELAS 可伴有明显的内分泌障碍，有研究表明约21%的患者合并有糖尿病，2 型糖尿病和胰岛素依赖性糖尿病均有报道;55%～100%的患者有身材矮小，可能与生长激素水平低下有关。MELAS 在临床上极易误诊为单纯疱疹病毒性脑炎，因为两者均为急性起病，主要表现为高级智能异常，可伴有癫痫，但患者也有一些与单纯疱疹病毒性脑炎显著不同的表现，如症状反复出现;MRI 显示的病灶位于脑叶，以枕、顶、颞叶外侧面的皮质和皮层质下白质为主，并且可见皮质的层样坏死，而没有海马、颞叶内侧面、岛叶、额叶眶面的异常信号，这些是MELAS 综合征所特有，而单纯疱疹病毒性脑炎很少出现的表现，而病毒感染可能是引起发热和临床发作的诱因。

该病目前无特效治疗办法，理论上可以从两个方面进行干预，即建立代谢旁路和基因治疗。现行治疗方法主要是建立代谢旁路，以增加机体ATP 产生为最终目的，常用的药物有辅酶Q10、艾地苯醌、L-精氨酸、二氯乙酸及维生素等药物均可改善MELAS 患者的临床症状，但都缺乏大样本的临床试验研究。

［1］张丽珊，陈建明.线粒体DNA 突变与人类疾病［J］.国外医学遗传学分册，1995，18(1):1－2.

［2］Hirano M，Ricci E，Koenigsbcrger MR，et al.MELAS:an original and clinical criteria for diagnosis［J］.Neuromusc Disord，1992，2:125－135.

［3］Ikawa M，Okazawa H，Arakawa K，et al.PET imaging of redox and energy states in stroke-like episodes of MELAS［J］.Mitochondrion，2009，9(2):144－147.

［4］Saneto RP，Friedman SD，Shaw DW.Neuroimaging of mito-ehondrial disease［J］.Mitoehondrion，2008，8(56):396－413.

［5］Ito H，Mori K，Harada M，et al.Serial brain imaging analysis of strokelike episodes in MELAS［J］.Brain Dev，2008，30(7):483－488.

［6］Thambisetty M，Newman NJ，Glass JD，et al.A practical approach to the diagnosis and management of MELAS:case report and review［J］.Neurologist，2002，8(5):302－312.