伽玛刀治疗脑动静脉畸形224 例临床分析

李德欣，刘百川，王仲维，杨桂文，张瑞环

近年来，脑出血日渐成为老年人患神经功能障碍甚至死亡的主要疾病，其中一部分脑出血的原因是因为患者既往患有脑血管动静脉畸形所致，如能积极早期治疗脑动静脉畸形(AVM)，可能更好地早期预防老年性脑出血疾病的发生，有效的改善老年人的生活质量，降低死亡率。多年的临床实践证明，伽玛刀治疗脑动静脉畸形是一个既有效又安全的手段。2010 年6 月～2013 年12 月我中心伽玛刀治疗脑动静脉畸形224 例，均采用MASEP 头部伽玛刀治疗，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2010 年6 月～2013 年12 月我中心伽玛刀治疗脑动静脉畸形224 例，随访213 例。其中男性135 例，女性89 例，年龄41～70 岁，平均53.5 岁。以出血为首发症状者136 例，以癫痫为首发症状者78 例，其它10 例。考虑病灶大小、部位、深浅等因素，根据王忠诚AVM 分级标准［1］:I 级43 例，II 级129 例，III 级50 例，IV 级2 例。所有病例均行MRI 和/或DSA 检查确诊。

1.2 治疗方法 患者在局麻下常规在头部安装Leksell立体定向头架，通过MRI 定位扫描，应用γ-TPS 治疗计划系统制定治疗计划，采用40%～70%等剂量曲线包绕病变区，照射剂量为:周边12～25 Gy(平均18.5 Gy)，中心30～62.5 Gy(平均46.75 Gy)，治疗时间约为30 min～2 h，治疗结束后拆除立体定向头架，并给予甘露醇(部分病例辅以地塞米松)静点。其中2 例患者因病灶体积较大，采用体积分割治疗，间隔9～12 m 后行二次治疗，6 例患者因病灶邻近脑干采用剂量分割治疗，间隔5～6 m 后行二次治疗。

1.3 并发症 既往文献报告，伽玛刀治疗AVM 严重并发症发生率为0%～5%，平均3.6%。本组病例13 例在治疗当天出现头痛、恶心等症状，经对症处理后相应症状均在24 h内消失。52 例患者在治疗后半年内出现放射性脑水肿，其中47 例仅有影像学表现而无临床症状。52 例中5 例有头痛、恶心、呕吐及相应神经功能缺失症状，经脱水、激素为主治疗。4 例水肿逐渐消退，1 例演变为放射性脑坏死。11 例患者在畸形血管完全闭塞后在原病灶部位出现迟发性囊肿;8 例于治疗后1 y 内再次出血。

2 结果

脑血管畸形完全闭塞的标准为:AVM 畸形血管巢完全消失，扩张的供血动脉和引流静脉回缩至正常直径，恢复正常的血液循环时间。正常情况下，伽玛刀治疗后每隔6 m 复查MRI/MRA，MRI 图像上血管巢消失后行DSA 检查。治疗后2 y 为疗效分析界限。本组213 例获得随访资料，占95.1%。1 y 完全闭塞94 例(44.13%)，其中I 级43 例，II 级51 例;2 y 完全闭塞94+92 例(87.32 %)，其中I 级43 例，II级109 例，III 级34 例。癫痫控制率:癫痫为首发症状者(78例)术后继续抗痫1～2 y。发作消失28 例(35.9%);发作次数减少50% 以上者18 例(23.1%);无明显改善者30 例(38.46%);加重2 例。

3 讨论

目前脑AVM 主要有3 种治疗方法:显微外科手术、伽玛刀治疗和血管内栓塞。治疗方式取决于病灶的体积、位置、患者的年龄、临床症状和患者的要求、经济条件等因素［2］。伽玛刀治疗AVM 机制:通过射线照射引起血管内皮细胞增殖，血管壁进行性增厚，由增生的纤维细胞取代，最后血栓形成达到闭塞目的。对脑动静脉畸形行伽玛刀治疗的患者照射后不是立即产生效应而是远期效果［3］。文献报道AVM 伽玛刀后1 y、2 y、3 y 完全闭塞率分别为30%～50%、75%～85%、90%以上，闭塞率与病灶大小及治疗剂量密切相关。本组2 y 完全闭塞率为87.32%，与文献报道相近。伽玛刀治疗时需要把握以下几点:治疗时机选择:以出血发病者，急性期不主张伽玛刀治疗，可在出血后1～3 m 进行治疗。手术后残留或仅行血肿清除的AVM 病例，常待脑水肿完全消失，正常结构复位，全身状态稳定后再行伽玛刀治疗。放射外科前的介入治疗栓塞是有利的，一方面可以降低血流速度;另一方面可以缩小病灶容积［4］。已栓塞未完全闭塞的AVM 联合伽玛刀治疗，应尽可能在栓塞后3 m 内进行，以避免畸形血管团再通可能。

靶区确定:准确的确定AVM 的治疗范围是治疗成功的关键因素之一。放射外科最佳治疗靶区应局限于畸形血管团本身，而不包括供血动脉和引流静脉(该方法一方面减少治疗靶区容积，利于提高周边剂量，加快血管巢闭塞;另一方面，供血动脉和引流静脉未完全包含在高剂量区，较少产生损伤或过早闭塞，降低并发症)。但供血动脉近血管巢端若不能避开，即使接受到一定剂量的照射，从理论上讲基本不会增加出血及水肿的概率［5］。本组病例采用MRI 定位，部分患者结合DSA 资料，可准确确定靶区。

治疗剂量选择:伽玛刀治疗AVM 的周边剂量一般为18～25 Gy［6］，发现边缘剂量为16 Gy、18 Gy、20 Gy;相应闭塞率为70%、80%、90%，故边缘剂量越高，AVM 闭塞率越高。研究证明，AVM 体积越大，最小治疗边缘剂量越低，闭塞时间越长，闭塞率越低。本组病例I 级、II 级完全闭塞所占的比率明显高于III 级、IV 级也证明了这一点。对于体积较大的AVM 的治疗，一般采取分割治疗，意在通过降低单次治疗剂量或体积，降低周围正常脑组织的副损伤［7］。

伽玛刀治疗后相关并发症:AVM 伽玛刀治疗的常见并发症有:急性放射反应、放射性脑水肿、放射性脑坏死及迟发性囊肿形成等。急性反应多在治疗当时出现，因个人体质而异，主要表现为头痛、恶心、呕吐等，本组有13 例发生，经休息、对症处理症状均在24 h 内消失。放射性脑水肿及放射性脑坏死多发生在治疗后4～18 m 内，水肿早期为血管源性，后发展为混合性。本组52 例，多无临床症状而仅有影像学表现，经脱水药物、激素等方法治疗多能逐渐消退(放射性脑坏死和治疗剂量过高及放射性脑水肿未能及时控制有关，本组1 例发生放射性脑坏死，周边剂量为25Gy，中心剂量为62.5Gy)。目前认为迟发性囊肿的形成与血脑屏障破坏有关，本组11 例出现迟发性囊肿，随访至今尚未特殊处理。

AVM 伽玛刀治疗后再出血情况:AVM 伽玛刀治疗后、畸形血管巢完全闭塞前，再出血几率能否降低的问题，国内外多个中心及多名学者的研究结论不一。Karlsson［8］研究发现，对于中小型AVM，伽玛刀治疗后，即使畸形血管巢没有完全闭塞，但出血危险性明显降低。可能的机制是:(1)血管壁的进行性增厚，使血管壁的压力降低;(2)AVM 部分闭塞后，容积自然缩小，对出血具有一定的保护作用;(3)AVM 内血栓的形成，使畸形血管巢内再通的血管数量减少。Pittsburgh 中心及Beffi 等通过研究得出的结论是:AVM 完全闭塞之前，再出血率没有明显改变(原因:在分析AVM 患者治疗后再出血几率时，相关结果受患者的选择、治疗后随访时机及疾病本身特性等诸多因素影响，缺乏严格统一的分析标准)。本组有8 例在治疗后1 y 内再次出血，再出机率为3.76%，与AVM 患者的自然出血率基本一致。

伽玛刀治疗AVM 损伤小，效果肯定。特别是病灶位于脑深部及重要功能区(如基底节、内囊、丘脑、脑干等)时，伽玛刀的治疗优势日益受到肯定。伽玛刀与显微神经外科、介入治疗等互相补充，提高了AVM 的治疗效果。

［1］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.湖北科学技术出版社，2005.8－11.

［2］任保刚，杨卫忠，石松生，等.伽玛刀治疗脑动静脉畸形324 例［J］.福建医药杂志，2010，32(1):44－45.

［3］谢晓清，甘 朵，王 莉.脑动静脉畸形(AVM)伽玛刀治疗患者相关知识需求的调查分析［J］.四川医学，2013，34(5):754－755.

［4］沈光建，许民辉，邹咏文.脑动静脉畸形伽玛刀治疗的疗效与影响因素［J］.中风与神经疾病杂志，2003，20(3):235－237.

［5］霍志会，张 翼，周 蓉，等.伽玛刀治疗脑动静脉畸形92 例的临床分析［J］.中国药物与临床，2012，12(12):1631－1633.

［6］Flickinger JC，Kondziolka D，Maitz AH，et al.An analysis of the doseresponfle for artefiovenous malformation radiosurgery and other factors affecting obliteration［J］.Radiother Oncol，2002，63(3):347－354.

［7］胡光东，徐培坤.放射外科与立体定向放射治疗脑血管畸形的现状与进展［J］.国际神经病学神经外科学杂志，2012，39(1):58－62.

［8］Karlsson B，Lindquist C，Steriner L.Prediction of obiteration aftergamma knife surgery for cerebral arteriovenous malformations［J］.Neurosurgery，1997，40(3):425－431.