进展性缺血性脑卒中进展间隔时间的探讨研究

郑锐锋

进展性缺血性脑卒中因其有高致残率、高病死率及易产生医疗纠纷等特点，已成为卒中研究的热点和难点，本人也积极进行关于进展性缺血性脑卒中的相关研究和探讨，并已经申请了2 个相关课题，经查阅大量文献，发现关于进展性缺血性脑卒中的进展间隔时间，即从患者出现神经功能损害的症状开始到神经功能损害的症状明显加重的这个时间段，国内外报道尚未达成一致，各个实验中心所报道及采用的进展间隔时间从几个小时到30 d 等差异相当大，由于各个实验中心所采用的进展性缺血性脑卒中的进展间隔时间的不同，导致临床报道的进展性缺血性脑卒中的发病率也明显不同，而更为重要的是其导致了进展性缺血性脑卒中的定义及命名的混乱，因此开展进展性缺血性脑卒中进展间隔时间的研究显得尤为迫切和重要。本课题即在以前收集的病例基础上，开展关于进展性缺血性脑卒中进展间隔时间的相关研究。

1 资料与方法

本研究设计中，我们收集了郑州大学附属洛阳中心医院神经内科2009 年9 月～2012 年9 月3 年间住院治疗的缺血性脑卒中患者，参照2003 年第6 届全国脑血管病学术会议所确定的诊断标准，共收治缺血性脑卒中病例4738 例。

进展性缺血性脑卒中标准:并参考李建章《对进展性卒中的几点意见》［1］制定如下:符合2003 年全国第6 届脑血管病学术会议所确定的诊断标准，并符合以下标准。(1)起病后不经治疗或者经过常规治疗，病情仍然进展者在一个月之内;(2)患者主观上或客观上病情呈进展型变化;(3)肢体肌力下降1 级或1 级以上;(4)肢体无肌力下降或下降不足1级，但有意识障碍或其它主要症状的明显加重。记录从患者出现神经功能损害的症状开始到神经功能损害的症状明显加重的这个时间段的时间，并分别记录发病1 d、2 d、3 d、4～7 d、7 d 以上所出现的进展性缺血性脑卒中的例数及合并并发症例数。所有统计结果均采用SPSS17.0 进行统计分析，计数资料的对比用χ2检验，按检验水准α=0.05，P＜0.05 差异具有显著统计学意义;P＜0.01 差异具有极显著性统计学意义。

2 研究结果

2.1 各个实验中心定义的进展间隔时间与本中心报道的比较 本次研究中，我们共收集进展性缺血性脑卒中病例239 例，根据统计结果，本研究中以入院当时为时间界限，到病情进展时的时间间隔平均值为1.84±1.12 d;欧洲进展性卒中研究所报道的进展间隔时间为3 d;Birschel 研究所报道的进展间隔时间为7 d;美国国立卫生研究院所报道的进展间隔时间为7 d。经统计分析，各个实验中心的进展性缺血性脑卒中定义的进展间隔时间与本中心报道的比较无显著性差异P＞0.05。

2.2 发病1 d、2 d、3 d、4～7 d、7 d 以上所出现的进展性缺血性脑卒中的例数及合并并发症例数 本次研究中，我们共收集进展性缺血性脑卒中病例239 例。根据统计结果，本研究所记录发病1 d、2 d、3 d、4～7 d、7 d 以上所出现的进展性缺血性脑卒中的例数及合并并发症例数，其中1 d 之内进展人数105(43.9%)，出现并发症3 例;1～2 d 进展人数62(25.9%)，出现并发症4 例;2～3 d 进展人数33(13.8%)，出现并发症3 例;4～7 d 进展人数11(4.6%)，出现并发症3 例;7 d 以上进展人数28(11.7%)，出现并发症7 例。经统计分析，发病1 d、2 d、3 d 与4～7 d、7 d 以上所出现的进展性缺血性脑卒中的例数及合并并发症例数相比较有显著性差异P＜0.05。

3 讨论

在临床中，脑卒中患者神经功能损害进行性加重或虽经临床治疗病情仍进展恶化的脑梗死，此即为通常所说的进展性缺血性脑卒中(PIS)，简称进展性卒中(SIP)。对于进展性卒中的定义，目前国内外仍未达成共识，未有统一的标准:有学者将SIP 定义为发病1 w 内经临床治疗病情仍进行性加重的卒中;也有定义为:SIP 是指脑缺血所致的神经系统症状在起病6 h 至2 w 仍逐渐加重;或者SIP 是指缺血性卒中发病后神经功能缺失症状轻微，但呈渐进性加重，在48 h 内仍不断进展，直至出现较严重的神经功能缺损;也有EPSS(european progressing stroke study group)定义法［2］:采用SSS(scandinavian stroke scale)评分系统，基于上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识水平、语言功能5 个关键神经系统临床表现评估，并将SIP 分为发病最初3 d 内的早期进展性卒中(early progressive stroke，EPS)和发病4 d～7 d 的晚期进展性卒中(late progressivestroke，LPS)。国内李建章建议将SIP 定义为:卒中发生后经临床积极正确干预，导致卒中发生的病理过程仍继续进展，神经缺失症状和体征在一段时间内明显继续严重恶化的(缺血性或出血性)卒中。本研究主要选用国内李建章教授的标准，因该标准在临床实际操作中简单易行，患者主观上或客观上病情呈进展型变化、肢体肌力下降1级或1 级以上、或有意识障碍或言语等症状明显加重并排除出血等指标，在临床上易于把握。而美国国立卫生研究院组重量表(NIHSS)进行神经功能评分在实际临床操作过程中比较繁琐，临床可操作性相对较差，因此没有选用。

关于定义进展性卒中的病程，国内外尚未达成一致，国内大多数研究采用Gautier 对SIP 的定义，即发生在发病6 h后至1 w 内的神经功能损害进行性加重。欧洲进展性卒中研究(the European ptogressing stroke study，EPSS)定义的时间为3 d;Birschel 定义的时间为1 w［3］。国内第4 版神经病学教材对进展性卒中的病程定义为起病6 h～2 w［4］;而第5 版神经病学教材中的定义为48 h 内由轻微神经功能缺失症状发展到严重的神经功能缺损［5］。也有研究将时间界定为发病后30 d 内，美国国立卫生研究院组重量表(NIHSS)选择在入院后7 d 内病程中评分≥3 分的患者作为进展性卒中观察对象［6，7］。本研究对象的入选标准为扩大样本量，不遗漏相关数据，使结果更为真实、客观。采用了入院后30 d 内有进展者均选入观察组，因界定时间为发病后48 h 内时，时限上过于狭窄。根据统计结果，本研究中以入院当时为时间界限，到病情进展时的时间间隔平均值为1.84±1.12 d，有83.6%的进展性缺血性脑卒中的患者的进展发生在3 d 之内。

所有进展性缺血性脑卒中的患者共有20 例出现并发症，其中肺部感染6 例，水电解质代谢异常紊乱5 例，血压剧烈异常波动者4 例，梗死后脑出血者2 例，上消化道出血者2 例，泌尿系统感染者1 例，有10 例并发症患者发生在3 d 之内，有83.6%的进展性缺血性脑卒中的患者进展发生在3 d 之内，并且仅出现10例并发症，主要是感染和水电解质紊乱，仅仅16.3%的进展性缺血性脑卒中的患者的进展发生在3 d 之后，但仍出现了10 例并发症，主要是血压剧烈异常波动及梗死后出血。

综上所述，进展性缺血性脑卒中进展间隔时间一般在3 d以内，部分3 d 之后出现的缺血性进展型卒中其原因一般多为医源性，可能是与在患者血管基础较差的基础上，部分医院脱水降颅压、血压水平波动过大而出现症状的进展，或者是与患者全身情况有关，包括感染、发热、水电解质紊乱等多种混杂因素有关，甚至包括脑梗死转化为脑出血，即在梗死的部位出现新发出血水肿压迫导致患者症状进展加重等多种因素所致。

［1］李建章.对进展性卒中的几点意见［J］.中国实用神经疾病杂志，2006，9(2):1-2.

［2］Birschel P，Ellul J，Barer D.On behalf of the European Progressing Stroke Study(EPSS)Group:progressing stroke:To wards an internationally agreed definition［J］.Cerebrovasc Dis，2004，17:242-252.

［3］Gautier JC.Stroke in progress［J］.Stroke，1985，16:4.

［4］杨期东.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2002.118-152.

［5］王维治.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2004.135.

［6］Davalos A，Toni D，Iweins S，et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke:potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study(ECASS)［J］.Stroke，1999，30(12):2631-2636.

［7］Davalos A，Castillo J，Pumar JM，et al.Body temperature and fibrinogen are related to early neurological deterioration in acute ischemic stroke［J］.Cerebrovasc Dis，1997，7:64-69.